Rottura del Legamento Crociato Anteriore: riabilitazione e ritorno allo sport

Prima di trattare questo argomento, è doveroso ricordare come questo articolo abbia uno scopo esclusivamente divulgativo e non intenda in alcun modo sostituire il parere del medico o del personale sanitario. La riabilitazione dopo la rottura del legamento crociato anteriore va svolta unicamente dal fisioterapista, in accordo con le indicazioni del medico.

Le lesioni al Legamento Crociato Anteriore sono uno degli infortuni più frequenti nel mondo dello sport, basti pensare che, negli stati Uniti, se ne registrano dai 100.000 ai 200.000 ogni anno, e di queste il 65% è risolto tramite intervento chirurgico. Le modalità di intervento non rientrano nella competenza di questo articolo, per cui non le vedremo nel dettaglio, tuttavia possiamo dire che l’intervento chirurgico risulta indicato quando l’infortunato è un soggetto relativamente giovane e con esigenti richieste funzionali. Entra quindi in questo campo principalmente chi pratica sport, specialmente a livello agonistico. Un approccio di tipo conservativo, invece, è proposto a chi non ha particolari esigenze funzionali che richiedano una grande stabilità a livello del ginocchio. Attività ordinarie, lavori sedentari o cammino non richiedono un controllo tale da giustificare un intervento chirurgico, poiché la stabilità conferita dal LCA può essere vicariata da un buon controllo muscolare e dagli altri legamenti che stabilizzano il ginocchio.

Noi parleremo del trattamento conseguente alla chirurgia, tuttavia la tipologia di esercizi non varia moltissimo per quanto concerne l’approccio conservativo.

Cenni anatomici del Legamento Crociato Anteriore

Il LCA (Legamento Crociato Anteriore) è probabilmente uno dei legamenti più conosciuti di tutto il corpo umano, in particolare esso è tristemente noto a causa della frequenza con la quale si lesiona.

Il LCA è uno stabilizzatore roto-traslazionale dell’articolazione femoro-tibiale. In particolare, esso è il principale freno alla traslazione in direzione postero-anteriore della tibia sul femore (svolge l’85% del freno totale in questa direzione), mentre in maniera secondaria limita la torsione della tibia, attorcigliandosi attorno al Legamento Crociato Posteriore (LCP).

Il LCA è un legamento intra-articolare ma extra-sinoviale. Origina dall’angolo postero-mediale dell’aspetto mediale del condilo laterale del femore, nella gola intercondiloidea. Dirigendosi in direzione inferiore, anteriore e mediale, è possibile distinguerlo in due fasci: il fascio anteromediale, più piccolo, e il fascio posterolaterale, più grande. Si inserisce sull’eminenza intercondiloidea della tibia, dove si fonde con il corno anteriore del menisco mediale.

Il legamento è composto di fibre collagene (soprattutto fibre collagene di tipo 1) e da una matrice di elastina, glicoproteinee glicosaminoglicani. È irrorato principalmente da rami provenienti dall’arteria genicolata mediale e dall’arteria genicolata laterale, mentre della sua innervazione (essenzialmente composta da recettori di tipo propriocettivo) si occupa un ramo del nervo tibiale.

Il meccanismo lesivo tipico, come intuibile dalle funzioni svolte dal legamento, è un trauma che porta la tibia in direzione postero-anteriore, ma sono molto comuni anche rotture causate tra traumi in varo e rotazione interna, oppure in valgo e rotazione esterna. Meno frequenti, ma talvolta osservabili, sono le rotture date da un trauma in iperestensione oppure da una brusca contrazione massimale del quadricipite, soprattutto partendo da una posizione in flessione marcata del ginocchio.

Riabilitazione preparatoria del Legamento Crociato Anteriore

Quando l’ortopedico ha concordato con il paziente di procedere alla ricostruzione del legamento tramite intervento chirurgico, si attua una fase di riabilitazione preparatoria, che dura in genere almeno un mese. In seguito ad una lesione del LCA, infatti, si riscontra un decremento della forza muscolare del quadricipide che si aggira tra il 15% e il 40%, a seconda dei casi. Obiettivo primario è quindi quello di arrivare in condizioni migliori possibili all’intervento, in modo da poter affrontare la fase riabilitativa seguente nel miglior modo, e massimizzare, quindi, le possibilità di recupero totale e di velocizzare il ritorno alle attività precedenti all’infortunio, possibilmente agli stessi livelli prestativi precedenti.

Immobilizzazione post-chirurgica

Quello che caratterizza le prime due settimane post-operatorie è senz’altro l’immobilizzazione del ginocchio tramite un tutore.

Ecco, questo è uno dei più grandi errori che sono fatti nel momento delle prescrizioni che seguono l’intervento. Nei decenni passati l’utilizzo di tutori post-chirurgici nelle ricostruzioni del LCA era molto sviluppato (in realtà essi sono utilizzati frequentemente anche adesso, nonostante le nuove evidenze scientifiche) per limitare o migliorare, secondo i diversi casi, il range di movimento, per tutelare il ginocchio verso gli stress in varo o valgo, o in generale per proteggere l’innesto legamentoso.

Nonostante il recupero del ROM sia di fondamentale importanza, poiché è stato evidenziato come circa il 24% dei soggetti operati presentano un deficit di più di 5° in estensione del ginocchio a 4 settimane  dall’intervento, è stato dimostrato come non sia utile porre il ginocchio in flessione tramite un tutore, oppure porlo in movimento passivo continuo tramite macchinari automatici. Diverse revisioni sistematiche hanno evidenziato come l’utilizzo di un’ortesi (cioè un tutore esterno di vario tipo) non abbia alcun beneficio nella guarigione del LCA, né riguardo alla riabilitazione o al ritorno allo sport. Anzi, è ormai verificato che più è il tempo nel quale il tutore è utilizzato, più lungo sarà il periodo di guarigione, a causa dei danni propriocettivi e alla forza muscolare causati dal suo utilizzo.

Riabilitazione precoce del Legamento Crociato Anteriore

Una delle critiche che spesso sono avanzate alle società sportive professionistiche è la velocità con la quale gli atleti ritornano all’attività sportiva in seguito ad un infortunio. Per la rottura del LCA, le linee guide impongono una tempistica che non scenda sotto i sei mesi dall’intervento chirurgico. A oggi, non ci sono abbastanza studi che analizzano l’efficacia o la pericolosità di un ridotto timing riabilitativo, e quelli che ci sono non sono di qualità sufficientemente elevata. Nonostante ciò, i tempi possono essere accelerati senza problemi per quanto concerne il precoce intervento riabilitativo. Beyonn et al. Hanno dimostrato con un trial clinico randomizzato a doppio cieco, e quindi a ridotto rischio di bias (livello di evidenza 1), come non vi siano differenze sostanziali tra una riabilitazione precoce e aggressiva rispetto a una più cauta e avanzata nel tempo, in termini di lassità legamentosa, soddisfazione del paziente, performance funzionale, e biomarkers del metabolismo della cartilagine articolare. Un altro studio ha dimostrato come un inizio degli esercizi di rinforzo muscolare dopo tre settimane dall’intervento, comparato con un’attesa di 12 settimane si sia dimostrato efficace nell’aumento della sezione trasversale dei muscoli quadricipite e grande gluteo di più del doppio nel gruppo che ha eseguito una riabilitazione precoce. Altri studi hanno dimostrato come un programma di esercizi in carico, a catena cinetica chiusa, svolti in un range di flessione del ginocchio tra gli 0° e i 90°, iniziati nell’immediato post-operatorio, non comporta alcun rischio per l’innesto legamentoso. Inoltre, iniziare esercizi di rinforzo in eccentrica per i quadricipiti e in isocinetica per gli ischiocrurali già tre settimane dopo l’intervento, migliora e accelera il recupero della forza muscolare.

Controllo neuromotorio

Un’altra questione di fondamentale importanza riguarda l’esercizio di tipo propriocettivo. Sono stati valutati diversi tipi di esercizio, tra cui lavori riguardanti l’equilibrio statico, dinamico e disturbato da perturbazioni esterne, oltre che stimolazioni sensoriali di tipo vibratorio dell’arto inferiore. È stato dimostrato in svariati studi come gli esercizi di tipo neuromuscolare assumano un valore chiave nel recupero da questo tipo d’infortuni. Non solo: una corretta preparazione neuromuscolare sta alla base della prevenzione delle lesioni del LCA, come del resto un’adeguata forza muscolare dell’intero comparto muscolare dell’arto inferiore. Non va mai dimenticato, infatti, che un corretto controllo dell’articolazione del ginocchio non può prescindere da un buon controllo a livello dell’articolazione coxo-femorale (e quindi di tutta la muscolatura glutea), della tibio-tarsica e del rachide lombare. Per il rinforzo muscolare rimandiamo all’articolo: Legamento crociato anteriore: il ritorno in palestra 

NOTE SULL’ AUTORE
L’articolo Rottura del Legamento Crociato Anteriore è di Federico Brunelli, laureando di fisioterapia presso l’Università degli studi di Milano. Appassionato per lo sport, la biologia e l’alimentazione.
Mail: federico.brunelli.vr@gmail.com

Bibliografia Rottura del Legamento Crociato Anteriore

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