Tendinite alla spalla: cause, sintomi e rimedi

Tendiniti, tendinosi, tendinopatie… in qualunque modo li si voglia chiamare, i quadri patologici che coinvolgono i tendini sono disturbi estremamente comuni, e possono colpire sia soggetti sedentari sia sportivi, causando in alcuni casi dolore e impotenza funzionale, e influendo negativamente sulle attività quotidiane lavorative, ricreative e sportive. Ancora oggi accade molto spesso che sintomatologie legate alle tendinopatie siano avvolte da dubbi e confusione, e che vengano di conseguenza malinterpretate e gestite con trattamenti poco efficaci basati sul riposo e su terapie passive.

Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha analizzato approfonditamente l’eziologia e le caratteristiche dei disturbi tendinei, facendo notevoli passi avanti e rivoluzionando quella che era l’attuale concezione di questi ultimi. Per molto tempo, infatti, le tendinopatie sono state considerate come un processo patologico di natura prevalentemente infiammatoria… ma siamo sicuri che sia così? Quali sono le cause delle tendinopatie? Quali i rimedi e i tempi di recupero? E ancora, si dice “tendinite” o “tendinopatia”? Ci sono differenze? Scopriamo cosa ci dice la letteratura scientifica a riguardo, analizzando le tendinopatie del complesso anatomico della spalla.

Che cos’è la tendinite alla spalla?

Per capire in cosa consiste un disturbo tentindeo dobbiamo necessariamente aver prima compreso cosa è un tendine e quale è la sua funzione. In poche parole, il tendine è l’unità muscoloscheletrica deputata alla trasmissione di forze dai muscoli alle ossa attraverso l’accumulo e il rilascio di energia. Il ruolo dei tendini è di fondamentale importanza, per cui lesioni e processi patologici che ne pregiudichino la funzionalità hanno spesso un notevole impatto negativo sulla vita quotidiana di chi ne soffre.

La morfologia dei tendini è molto variabile in base alla dimensione, al ruolo e al posizionamento del muscolo dal quale prendono origine. Muscoli molto voluminosi e potenti possiedono solitamente tendini larghi e corti, mentre i muscoli più piccoli e deputati a movimenti più precisi e regolati hanno spesso tendini più lunghi e sottili. Il tendine si collega al muscolo attraverso una sua porzione definita “giunzione muscolotendinea”, mentre il punto in cui si inserisce sull’osso è chiamato “giunzione osteotendinea”.

Disordini tendinei possono verificarsi in diversi distretti muscolari del corpo, ma i più comuni sono quelli a carico della spalla (nello specifico, a carico dei muscoli della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite brachiale), del piede (tendine di Achille, tendini dei muscoli peronei e tibiali), del gomito (muscoli estensori e flessori del carpo), dell’anca (muscoli adduttori, ischio-crurali, medio e piccolo gluteo) e del ginocchio (tendine rotuleo).

Le tendinopatie sono processi patologici degenerativi intrinseci del tendine, caratterizzate da alterazioni strutturali e funzionali a carico di quest’ultimo, che analizzeremo più dettagliatamente nei paragrafi successivi.

Le tendinopatie della cuffia dei rotatori, in particolare dei muscoli sovraspinato e infraspinato, e del capo lungo del bicipite brachiale (che si inserisce nel margine superiore della fossa glenoidea, attraversando l’articolazione gleno-omerale e stringendo intimi rapporti con la cuffia dei rotatori) rappresentano il quadro patologico che più di frequente è responsabile del dolore di spalla (la letteratura parla di circa l’80% dei casi).

Studi recenti hanno evidenziato come processi degenerativi tendinei di grado più o meno avanzato siano presenti praticamente in chiunque, tanto da essere spesso considerati un fisiologico “segno d’invecchiamento” allo stesso modo dei capelli bianchi e le rughe sulla pelle.

In diversi casi le alterazioni tendinee sono asintomatiche e non è presente dolore (a conferma dell’estrema complessità e multifattorialità dei processi di elaborazione del dolore, e di quanto sia indispensabile correlare sempre gli esami strumentali ai quadri clinici attraverso un adeguato ragionamento clinico). Tuttavia, in molte altre situazioni le tendinopatie possono causare dolore e impotenza funzionale, la cui intensità può variare in base a diversi fattori tra cui il grado di irritabilità tissutale, il carico ricevuto, fattori genetici, fattori psicosociali ecc…

In questi casi il dolore ha solitamente manifestazioni e caratteristiche tipiche: spesso insorge lentamente, senza un trauma apparente, e si presenta ben localizzato nella zona anteriore, laterale o posteriore della spalla. È evocato durante i movimenti attivi a carico della spalla, in particolare oltre i 90° di flessione (sollevamento anteriore del braccio) e/o abduzione (sollevamento laterale del braccio), durante attività di sollevamento e talvolta durante il sonno sul lato interessato.

Si può assistere di frequente al fenomeno del “Warm up effect (effetto riscaldamento)”, che prevede che nei casi di tendinopatia il dolore vada diminuendo man mano che si svolge una certa attività sportiva/allenante, fino anche a scomparire, per poi tuttavia ripresentarsi qualche ora dopo o la mattina seguente, con intensità spesso più elevate.

Nelle fasi più acute e irritative il dolore può presentarsi anche durante banali attività di vita quotidiana, riducendo di molto le capacità funzionali di tutto l’arto superiore.

Fra le varie cause delle tendinopatie, che analizzeremo nel paragrafo seguente, quella più importante e provocativa sembra essere l’aumento di carico sul tendine troppo poco graduale: in tutti i quadri di tendinopatia, infatti, se si indaga la storia del soggetto che ne soffre si può identificare quasi sempre un’attività “non ordinaria” che ha sottoposto il tendine ad un carico per il quale non è stato abituato, e che spesso può innescare un processo tendinopatico.

Nelle tendinopatie il riposo totale (ad eccezione di fasi molto acute e con alta irritabilità) è deleterio quanto il sovraccarico, in quanto non si fornisce in questo modo alcuno stimolo di adattamento positivo al tendine, che tornerà così a provocare dolore quando verrà sottoposto nuovamente al carico. I principi riabilitativi prevedono un sovraccarico progressivo, fornendo alla spalla via via stimoli sempre maggiori per riabituarla e rieducarla al movimento e al carico.

Va specificato che in questo contesto ci riferiamo alle tendinopatie, riconosciute in quanto tali come disturbi “intrinseci” del tendine, e che si differenziano da altri possibili patologie tendinee come le tenosinoviti (processi patologici a carico della guaina sinoviale del tendine) e le lesioni tendinee vere e proprie. Quando parliamo di lesione/rottura del tendine (parziale o massiva) ci riferiamo a una discontinuità macroscopica della struttura.

Cause delle tendiniti della cuffia dei rotatori

A livello strutturale una delle caratteristiche che inevitabilmente predispone i tendini allo sviluppo di processi tendinopatici è la ridotta affluenza di sangue: i tendini, infatti, sono scarsamente vascolarizzati, e ciò implica che anche i processi metabolici legati alla salute e alla guarigione dei tessuti tendinei siano fisiologicamente più compromessi rispetto ad altre tipologie di tessuti.

Sovraccarichi eccessivi, ripetitivi, non graduali e senza un adeguato periodo di riposo tra uno stimolo e il successivo possono portare nel tempo alla formazione di microlesioni tendinee, alle quali segue un processo di guarigione fallimentare.

A livello cellulare, sono stati evidenziati la perdita di organizzazione del collagene, il passaggio di alcune fibre collagene da “tipo 1” (una tipologia di fibre efficiente nella trasmissione di forze) a “tipo 3” (una tipologia di fibre collagene scarsamente efficiente nella trasmissione di forze), l’aumento del numero di  proteoglicani e la formazione di nuovi vasi sanguigni (neo-vascolarizzazione).

Le principali cause che possono portare allo sviluppo di tendinopatie possono essere suddivise in cause di natura intrinseca e cause di natura estrinseca. Queste vanno inquadrate non tanto come cause a sè stanti, ma come un insieme di possibili fattori contribuenti la cui manifestazione simultanea può portare, in alcuni contesti, allo sviluppo di sintomatologie. Fra queste troviamo:

• Invecchiamento e fisiologica degenerazione tendinea, con possibile correlazione all’età (comuni dopo i 40 anni), a una predisposizione genetica o a una scarsa vascolarizzazione dei tendini. Questi cambiamenti indeboliscono i tendini che risultano pertanto meno resistenti ai carichi e più suscettibili a lesioni.
• Eccessivo sovraccarico funzionale, il quale determina un’alterazione della matrice tendinea. Sia per neofiti che per soggetti avanzati è fondamentale impostare una progressione dei carichi di lavoro razionale e rispettare i tempi di recupero e ricondizionamento tendineo, evitando di eccedere con il carico funzionale sulla spalla.

• Rigidità gleno-omerale con conseguenti alterazioni nell’allineamento e nella biomeccanica della testa omerale durante i movimenti della spalla. Di comune riscontro in chi si allena in palestra è la rigidità della capsula posteriore associata ad una lassità della capsula anteriore della spalla, con testa omerale anteposta.

• Morfologia dell’acromion “a uncino” , che porterebbe ad un aumento delle forze compressive a carico dei tendini del muscolo sovraspinato. L’influenza di questa caratteristica morfologica sui processi tendinopatici è ancora oggi dubbia e molto discussa in letteratura.

• Instabilità gleno-omerale provocata da una scarsa performance dei muscoli della cuffia dei rotatori (debolezza o scarsa resistenza e controllo motorio) e degli stabilizzatori scapolari, sfociante in uno scarso controllo della testa dell’omero durante il movimento di spalla, con eccessiva migrazione superiore dell’omero in abduzione. Questa condizione è tipica nei soggetti molto lassi o nei soggetti che hanno subito operazioni chirurgiche alla spalla.
• Alterazione del normale allineamento statico e della normale dinamica scapolare durante il movimento della spalla
• Combinazione di alcuni movimenti come l’abduzione e l’intrarotazione, e l’abduzione e il tilt anteriore scapolare, che aumentano per loro natura gli stress compressivi a carico dei tessuti molli sotto-acromiali. Tali movimenti non vanno visti come “dannosi” in qualsiasi situazione, ma come combinazioni di movimenti il cui fattore di rischio è superiore rispetto ad altri.
• Alterazioni posturali come l’ipercifosi toracica e le spalle anteposte. Anche qui è importante ricordare e sottolineare come la letteratura affermi che queste alterazioni non rappresentano la causa diretta delle tendinopatie e/o del dolore di spalla, ma possono rappresentare talvolta dei fattori contribuenti al quadro generale.

Analizzando i fattori di rischio evidenziati in letteratura riguardo allo sviluppo di tendinopatie, troviamo una maggiore incidenza di queste ultime nei casi di:

• Soggetti che partecipano ad attività overhead ripetitive (sport di lancio come pallanuoto, baseball o pallavolo, o alcune attività lavorative), in casi di riposo scarso e/o inadeguato, in soggetti con BMI alto
• Riposo scarso e/o inadeguato
• BMI alto
• Diabete e ipercolesterolemia
• Età avanzata
• Fumo di sigaretta
• Storia passata di dolore di spalla e/o tendinopatie

Infiammazione o degenerazione?

Diversi anni fa era credenza comune il fatto che l’infiammazione avesse un ruolo cruciale nello sviluppo delle tendinopatie. Grazie alle recenti scoperte messe in luce dalla letteratura scientifica, tuttavia, è stato abbandonato il vecchio modello secondo cui si pensava che i disturbi dei tendini fossero dovuti a meccanismi di natura infiammatoria (da qui il famoso termine “tendinite”, ormai abbandonato in quanto ritenuto erroneo ed obsoleto, poichè il suffisso “-ite” sottintende un quadro di natura infiammatoria) e il cui trattamento era basato prevalentemente sull’utilizzo esclusivo di farmaci e di riposo prolungato dall’attività.

Ad oggi sappiamo invece che il quadro patologico è di tipo “degenerativo” (con alterazioni patologiche dell’architettura tendinea e delle proprietà intrinseche del tendine stesso), e non infiammatorio (alcuni brevi picchi infiammatori possono essere presenti nelle fasi più acute, ma non in quelle che seguono), e il termine più consono per rappresentare tale situazione risulta pertanto essere “tendinopatia”. In questo senso il problema è legato a una degenerazione del tessuto o a una mancata guarigione dello stesso, priva di meccanismi infiammatori.

Altri due fattori che hanno un ruolo rilevante nella genesi tendinopatica sono le forze tensive e quelle compressive, a carico dei tendini. La tensione (generata dall’attività muscolare) è infatti un meccanismo dominante nelle tendinopatie, e di frequente si verifica anche una compressione (per esempio nel caso tipico in cui il tendine viene compresso contro un osso). La combinazione di forze compressive e tensive a carico dei tendini può generare notevoli forze di taglio e stress importanti, con possibile sintomatologia dolorosa nei casi in cui i tessuti tendinei non siano abbastanza complianti da sopportarli.

Tendinite, tendinosi o tendinopatia?

Nonostante la letteratura abbia ormai raggiunto accordo unanime a riguardo, ancora oggi non è cosa rara sentire parlare di tendinite e di tendinosi, oltre che di tendinopatia, creando grande confusione sia nei pazienti che nei professionisti sanitari. Adottare una terminologia chiara e uniforme è di fondamentale importanza, così da facilitare la comunicazione e la comprensione sia tra i pazienti che tra i professionisti. Quale è, quindi, il termine da utilizzare, e perchè?

Per ciò che concerne la tendinite, abbiamo già visto come questo termine sia scorretto a causa della natura principalmente degenerativa e non infiammatoria delle tendinopatie, e poichè il suffisso “-ite” sta ad indicare un processo infiammatorio, va da sè che sia necessario abbandonare tale etichetta.

E per quanto riguarda il termine “tendinosi”?
In generale, il suffisso “-osi” viene utilizzato per indicare un processo di degenerazione e lesione strutturale. Da queste premesse si potrebbe concludere quindi che tale termine sia corretto per indicare un quadro tendineo patologico. In effetti il termine “tendinosi” non è di per sè scorretto, ma va fatta una considerazione a riguardo: come precedentemente affermato, oggi sappiamo che i cambiamenti tissutali osservati grazie agli esami diagnostici e/o istologici hanno una rilevanza clinica incerta.

In alcuni casi una alterazione delle fibre collagene potrebbe essere fisiologica (causata per esempio dal fisiologico invecchiamento, ad un adattamento tissutale ad una certa attività sportiva o lavorativa) mentre in altri casi potrebbe effettivamente rappresentare un processo patologico strettamente collegato alla sintomatologia dolorosa riferita. A causa di questo sfumato e poco definibile confine tra la fisiologia e la patologia riguardo ai processi degenerativi tendinei, anche il termine tendinosi potrebbe essere oggetto di critiche e malinterpretazioni.

Per fare chiarezza riguardo a questa tematica, nel 2019 è stato tenuto un simposio internazionale sulle patologie tendinee (ICON 2019) che ha visto riunirsi i massimi esperti del settore. Ciò che è emerso è che “tendinopatia” è il termine da preferire per indicare un dolore persistente e un’impotenza funzionale di natura tendinea. Tale terminologia, infatti, non implica la presenza di un particolare processo patologico o biochimico (come l’infiammazione o la degenerazione) e aiuta di conseguenza a focalizzarsi sulla sintomatologia e sulla funzione, semplificando anche la comunicazione tra pazienti e professionisti sanitari.

Sintomi della tendinite alla spalla

I sintomi più comuni nelle tendinopatie della spalla sono il dolore e l’impotenza funzionale, la cui intensità può essere molto variabile. Il dolore ha tipicamente un esordio lento e in assenza di un vero e proprio trauma che lo possa giustificare, inizia spesso senza un apparente motivo e va via via peggiorando (fase acuta) per poi stabilizzarsi (fase cronica).

È generalmente profondo, molto localizzato, più tipicamente anteriormente, posteriormente o lateralmente sulla spalla (nell’area dei quattro tendini della cuffia dei rotatori), in un’area ristretta che non irradia mai oltre l’inserzione del deltoide. È un dolore acuto, sordo, descritto come uno  “spillo” o qualcosa “che punge nella spalla”, o ancora come un dolore “a fitta” come una pugnalata, e intermittente, evocato e riprodotto ogniqualvolta si esegue un determinato movimento o esercizio.

I movimenti che tipicamente possono evocare questo tipo di dolore sono l’abduzione e/o la flessione, ma talvolta anche l’intrarotazione o l’extrarotazione di spalla. Oltre al dolore, può esserci crescente debolezza, riduzione del ROM e (raramente) lieve gonfiore locale. In alcuni casi, specialmente nelle fasi più acute e irritative, anche le attività di vita quotidiana e il sonno sul lato interessato possono causare dolore ed essere limitate.

Quanto può durare una tendinite alla spalla? Quali sono i tempi di guarigione?

In letteratura si afferma che per recuperare da una tendinopatia servano mediamente 12 settimane (a condizione che vengano rimossi gli stimoli dannosi e che vengano al contrario inseriti input che promuovano il recupero). Va tuttavia chiarito che questo intervallo temporale è variabile e influenzabile da una moltitudine di fattori (per esempio in caso di recidiva o di presenza di patologie concomitanti si parla di un’aumento temporale fino anche a 24 settimane) e che una percentuale di pazienti, seppur piccola, potrà andare incontro ad una cronicizzazione del dolore.

Il grado di irritazione tissutale, gli stimoli a carico dei tendini e le caratteristiche genetiche e psico-sociali possono influenzare enormemente il tempo necessario alla guarigione, e in molti casi la sintomatologia dolorosa tende a svanire anche prima delle suddette 12 settimane.

Le 3 fasi del processo: il “Continuum Model”

L’evoluzione dei processi tendinopatici è stata descritta in letteratura attraverso vari modelli. Il più famoso e riconosciuto è stato proposto nel 2009 da Jill Cook e Craig Purdam (due fra i massimi esperti in ambito di tendini), definito come “Continuum Model”, un modello che si propone di descrivere i cambiamenti e i processi che determinano l’evolversi delle tendinopatie. Il modello si compone di tre fasi, e il tendine può spostarsi (a seconda degli input forniti) in alto o in basso nel modello raffigurato, o addirittura trovarsi contemporaneamente in due fasi distinte.

La prima fase è chiamata “tendinopatia reattiva”: in questa fase gli aumenti di carico sul tendine (troppo elevati e/o troppo poco graduali) portano ad una proliferazione cellulare anomala, con un incremento del numero di proteoglicani , un’alterazione della matrice extracellulare tendinea (dove avviene un accumulo acquoso) ed un adattamento a breve termine che vede un incremento dello spessore tendineo. Secondo tale modello, questa fase è ancora reversibile.

Se tale processo continua, l’alterazione della matrice extracellulare e la proliferazione cellulare tendinea prosegue ulteriormente, arrivando ad una seconda fase in cui si assiste ad un fallimento dei processi riparativi tendinei. L’architettura cellulare tendinea a questo punto è disorganizzata, e si verificano fenomeni di neo-vascolarizzazione, ossia la genesi di nuovi vasi sanguigni (e talvolta anche di terminazioni nervose). Questa seconda fase è denominata “fase di Dysrepair (o “alterata riparazione”) tendinea”, in cui è ancora presente un certo grado di reversibilità.

La terza ed ultima fase è denominata  “tendinopatia degenerativa”. In questa fase il tendine presenta alcune porzioni completamente degenerate e “inutilizzabili”, ed è presente una completa disorganizzazione della matrice extracellulare. Secondo il Continuum Model, questa fase viene considerata non reversibile. Attenzione, ciò non vuol dire che arrivati a questa fase non ci sia nulla da fare!

Arrivati in questa fase dobbiamo immaginare il tendine come se fosse una “ciambella”: considerando che i tendini patologici hanno ancora ampie porzioni di tendine sano, l’obiettivo del trattamento riabilitativo sarà dunque quello di aumentare la capacità di carico della struttura tendinea nelle sue porzioni sane (la “ciambella” vera e propria) piuttosto che cercare di rigenerare le porzioni di tessuto degenerato, (il “buco”) in cui sarà difficile (se non impossibile) ottenere miglioramenti.

Nel 2016 la stessa Jill Cook, insieme ad altri autori, ha rivisitato il Continuum Model. La principale criticità emersa era dovuta al fatto che diversi studi hanno evidenziato come i cambiamenti strutturali e tissutali degenerativi riscontrati nelle tendinopatie non giustificassero in modo autonomo la presenza del dolore. In altre parole, non è stata riscontrata alcuna correlazione diretta tra dolore e alterazioni tissutali (e quindi al grado di avanzamento della degenerazione tendinea).

Per tale ragione, la nuova rivisitazione propone di considerare le tendinopatie come un insieme composto da tre componenti: una relativa al dolore, una alla funzionalità tendinea e una relativa alla struttura tendinea.

Inoltre, anche la rappresentazione del precedente Continuum Model è stata ampliata:

L’obbiettivo del trattamento riabilitativo sarà quello di portare il tendine verso le sezioni verdi del grafico, dove non c’è dolore ed è presente una buona funzionalità tendinea.

La struttura del tendine può essere riportata alla normalità nelle prime fasi, dove è ancora presente un certo grado di reversibilità, e dove possiamo ancora quindi  “spingere” verso l’alto il tendine (riferendoci al grafico). Negli ultimi stadi della tendinopatia, tuttavia, i cambiamenti saranno irreversibili (non sarà quindi possibile “riportare il tendine verso l’alto”) e di conseguenza gli interventi riabilitativi dovrebbero essere mirati a “spostare verso sinistra il tendine”, riportando ad una buona funzionalità e assenza di dolore le porzioni sane del tendine stesso.

Tendinite della spalla recidiva

I dati dalla letteratura riferiscono che il 54% delle persone con disturbi della spalla riferisce che i sintomi sono ancora presenti a distanza di tre anni. I disordini della spalla (in primis le tendinopatie) infatti, tendono spesso a recidivare, ripresentandosi nel corso degli anni. Uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di tendinopatie, infatti, è l’aver presentato tendinopatie in passato.

Per di più, un episodio di tendinopatia recidiva ha mediamente una prognosi più lunga (in alcuni casi arrivando a richiedere fino al doppio del tempo per guarire) rispetto a una tendinopatia che compare per la prima volta. Per tale ragione risulta fondamentale un approccio che si focalizzi sulla prevenzione delle recidive, specialmente nei soggetti che hanno avuto episodi passati di disturbi tendinei. L’esercizio contro resistenze e il carico graduale e progressivo è lo strumento preventivo più efficace in questo contesto.

Tendinite alla spalla in palestra e nel bodybuilding

Le tendinopatie della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite rappresentano l’infortunio alla spalla più comune anche in coloro che si allenano in palestra. In questi casi è molto frequente imbattersi in soggetti che lamentano dolore durante esercizi di spinta come la Panca Piana , il Lento Avanti/Military Press, le Alzate Laterali o le Dip, ma anche in esercizi di tirata come Pulley, Trazioni e Lat Machine.

Anche in questi contesti sarà fondamentale una programmazione di allenamento equilibrata che dosi al meglio l’incremento delle variabili allenamenti e i tempi di recupero tra una sessione e la successiva, dando ai tendini un adeguato tempo per adattarsi agli stimoli allenanti. Sarà fondamentale anche curare la tecnica e l’esecuzione degli esercizi, e inserire negli allenamenti esercizi di rinforzo, mobilità e allungamento specifici e risultanti da un’adeguata valutazione.

Come si cura la tendinite della spalla? Cosa fare?

Una volta analizzate le possibili cause di tendinopatia, quali sono i possibili rimedi per una corretta gestione? Partiamo col dire che un corretto trattamento dovrà necessariamente essere contestualizzato in base alle caratteristiche e alla storia del soggetto, alla tipologia di quadro patologico e alle attuali capacità funzionali.

In letteratura è oramai pienamente concorde nell’affermare che l’esercizio con sovraccarichi graduale e progressivo è il trattamento più efficace per le tendinopatie. Qualsiasi trattamento quindi dovrà basarsi principalmente sull’esercizio attivo, riadattando in questo modo le capacità di carico del tendine (o delle porzioni “sane” del tendine, in caso di fasi avanzate di tendinopatia degenerativa).

Per quanto riguarda il dolore alla spalla durante gli allenamenti causato dalle tendinopatie, alcune strategie utili, sia in ottica preventiva che riabilitativa, sono le seguenti:

• Rispetto delle corrette esecuzioni degli esercizi, specie negli esercizi più soggetti al dolore di spalla come la Panca Piana, il Lento Avanti e le Alzate Laterali. Dovranno essere preferite varianti con il più basso fattore di rischio possibile, e sarà fondamentale il costante mantenimento di un corretto assetto scapolare durante gli esercizi.
• Evitamento/limitazione di linee di movimento dolorose, ricercando temporaneamente piani di movimento e ROM non dolorosi, per poi tornare gradualmente agli schemi motori originali quando il dolore sarà svanito.
• Evitamento/limitazione di serie a cedimento e/o tecniche ad alta intensità
• Rispetto della gradualità nella programmazione e nella progressione dei parametri allenanti, evitando (in casi di dolore) lavori a cedimento e serie lunghe e forzate, prediligendo invece lavori con un discreto buffer.
• Inserimento di esercizi specifici finalizzati alla correzione delle eventuali disfunzioni articolari e muscolari riscontrate con un’apposita valutazione. Rientrano in questa categoria esercizi di rinforzo/resistenza/performance muscolare (spesso necessari per i muscoli della cuffia dei rotatori e per alcuni muscoli periscapolari come il trapezio medio e inferiore o il gran dentato), esercizi di allungamento muscolare e/o capsulare, esercizi di mobilità ed esercizi di propriocezione.

Esercizi per la tendinite della spalla

Ok, il trattamento più efficace è l’esercizio. Ma quale esercizi fare? Con quale dosaggio?

Diversi studi in letteratura hanno analizzato tale questione, ed è emerso che attualmente non è stato riscontrato nessun esercizio in particolare che sia più efficace di altri, così come nessun dosaggio in particolare. Basandoci dunque sul ragionamento clinico, ecco alcune proposte di esercizi utili in un trattamento riabilitativo per le tendinopatie dolorose della spalla:

Esercizi rinforzo e incremento performance muscolare

Esercizi di rinforzo della cuffia dei rotatori

Molto spesso nei casi di spalla dolorosa sono presenti quadri di debolezza e/o scarsa performance muscolare dei muscoli della cuffia dei rotatori. Gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori risulteranno in questo senso fondamentali. Questi si dividono essenzialmente in due categorie: una mirata al rinforzo dei muscoli extrarotatori sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo, e una mirata al rinforzo del muscolo sottoscapolare (intrarotatore). 

Fra i principali esercizi per gli extrarotatori troviamo le extrarotazioni sul fianco, le extrarotazioni da posizione prona o seduta a 90° di abduzione e/o flessione omerale e le extrarotazioni eseguite in piedi con una resistenza elastica e l’omero a diversi gradi di abduzione.

Tutti questi esercizi possono essere eseguiti senza sovraccarico o con un sovraccarico generato da manubri o da elastici. In base al quadro di irritabilità e al livello funzionale si può optare per contrazioni isometriche (nei casi di elevata irritabilità e basso livello funzionale) o per contrazioni concentriche ed eccentriche (nei casi di irritabilità tissutale intermedia o bassa e discreto livello funzionale). Potranno essere inseriti in questo contesto anche esercizi con elastici in vari pattern di movimento come le diagonali con elastico, le varianti di wall slide con elastico per favorire l’attivazione degli extrarotatori, e molti altri ancora.

Esercizi di rinforzo dei muscoli periscapolari

Nei quadri di spalla dolorosa un altro gruppo muscolare che spesso va incontro a debolezza e alterazioni è quello dei muscoli periscapolari, detti anche “stabilizzatori della scapola”. Rientrano in questo complesso il muscolo trapezio (con i suoi fasci superiori, intermedi e inferiori), i muscoli romboidi e il gran dentato (o dentato anteriore).

Esercizi efficaci per allenare questi muscoli sono gli Shrug (per il rinforzo del trapezio superiore), le alzate laterali da prono (nelle varie propedeutiche e progressioni) con enfasi sul trapezio medio e romboidi o sul trapezio inferiore in base alla variante scelta; esercizi di tirata orizzontale (o “remata”) con cavi o elastici, esercizi di tirata con elastici poste a varie altezze per creare più enfasi sul trapezio medio e romboidi o sul trapezio inferiore.

Anche esercizi come il wall slide e gli esercizi di depressione scapolare (come il Press-up o gli Scapular-pull up) saranno efficaci per il rinforzo del muscolo trapezio inferiore. Il gran dentato invece potrà essere rinforzato grazie ad esercizi come il Plank plus, Push-up Plus, Dynamic Hug, diagonali con manubrio e Landmine Press.

Esercizi di rinforzo dei muscoli deltoide, gran pettorale e gran dorsale

Una adeguata funzionalità e performance dei muscoli deltoide, gran pettorale e gran dorsale è di grande importanza ai fini della salute della spalla. Va inoltre considerato che anche i muscoli della cuffia dei rotatori e i muscoli periscapolari sono molto attivi (sia per stabilizzare che per ottimizzare il movimento della spalla) nella quasi totalità degli esercizi con focus su deltoide, pettorale e dorsale.

Fra i principali esercizi per questi distretti muscolari troviamo le alzate laterali (con manubri, cavi o elastici), adduzioni con elastici (con lieve flessione di spalla associata per un focus sul gran pettorale, o lieve estensione associata per un focus sul gran dorsale), estensioni di spalla, rematori, trazioni  per il gran dorsale, push-up, spinte orizzontali e croci (ai cavi, con elastici o con manubri) per il gran pettorale.

Esercizi per la spalla con coinvolgimento della catena cinetica

Di recente la letteratura ha investigato il ruolo della catena cinetica (in questo caso intesa come la muscolatura del troncoe dell’arto inferiore controlaterale alla spalla dolente) negli esercizi terapeutici per la spalla dolorosa, concludendo che un suo inserimento negli esercizi è in grado di favorire una maggior attivazione dei muscoli target come infraspinato, trapezio inferiore e gran dentato.

Alcuni esempi di esercizi per la spalla che coinvolgono la catena cinetica sono le elevazioni di spalla eseguite con un simultaneo passo in avanti dell’arto inferiore opposto alla spalla dolente, o eseguite simultaneamente a uno squat o ad un affondo. Inserire anche una resistenza elastica fra i dorsi delle mani permetterà un’ulteriore attivazione dei muscoli extrarotatori.

Esercizi per aumento della stabilità di spalla

Nei casi di instabilità di spalla, con debolezza muscolare e/o alterazioni nella coordinazione e nel controllo motorio fra i vari distretti muscolari della spalla, sarà importante inserire esercizi mirati all’incremento della performance muscolare, del controllo motorio e in particolare dell’azione stabilizzatrice di alcuni muscoli (in primis i muscoli della cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola).

A tal riguardo esistono numerosissimi esercizi: alcuni esempi sono gli esercizi a “catena cinetica chiusa” come il plank e le sue varianti (in particolare il plank eseguito in appoggio sulle mani, su una mano sola o su una superficie instabile) o i “wall ball slide” ; esercizi con contrazioni pliometriche ripetute a bassa intensità, push-up pliometrici (eseguiti in ordine crescente di difficoltà al muro, su un rialzo inclinato a 45° o sul pavimento) ed esercizi specifici di rinforzo per la cuffia dei rotatori a vari ROM.

Esercizi di stretching (allungamento) e mobilità

Oltre agli esercizi di rinforzo, in un piano riabilitativo completo è spesso necessario inserire anche esercizi di allungamento per le strutture o i movimenti riscontrate rigide/i in fase di valutazione (tali esercizi risultano spesso fondamentali anche nei casi post-operatori).

In questo senso potranno essere utili esercizi di recupero della mobilità in intrarotazione come il Cross Body Stretch, lo Sleeper Stretch e l’intrarotazione assistita con asciugamano o bastone (eseguita con le mani dietro la schiena); esercizi di recupero della mobilità in extrarotazione, estensione ed intrarotazione mediante l’assistenza di un bastone; esercizi di recupero della mobilità in flessione come l’ Open Book Stretch, l’automobilizzazione in flessione con elastico (per favore il movimento accessorio della testa omerale) e l’automobilizzazione in flessione in ginocchio con il supporto di un rialzo o una panca.

Tramite l’assistenza di foam roller, di un muro o di una spalliera, potranno essere eseguiti esercizi di stretching dei muscoli grande rotondo, grande e piccolo pettorale, romboidi, deltoide, trapezio superiore ed elevatore della scapola.

Esercizi di propriocezione scapolare

Nei quadri di spalla dolorosa, specie quando il dolore è presente da molto tempo, sono spesso presenti alterazioni nella propriocezione scapolare, in particolare dei movimenti di retrazione e/o rotazione craniale della scapola. Esercizi di recupero della propriocezione scapolare in questi movimenti con l’utilizzo di un bastone o una fitball potranno risultare molto efficaci.

Esercizi sport specifici

Nei casi di dolore di spalla in atleti amatoriali o agonistici, dove l’obbiettivo principale non è solo la risoluzione della sintomatologia dolorosa, ma il ritorno allo sport, è fondamentale inserire (nelle fasi finali del percorso riabilitativo, una volta che il dolore sarà diminuito e la funzionalità sarà aumentata) esercizi “sport-specifici”, che vadano a mimare quanto più possibile il gesto specifico che verrà poi riprodotto numerose volte durante l’attività sportiva. Questo permetterà alle struttture muscoloscheltriche di adattarsi gradualmente agli elevati stress imposti da tali gesti sportivi. Alcuni esempi sono i seguenti:

• Nei nuotatori si può parzialmente riprodurre la posizione sport-specifica attraverso degli esercizi di rinforzo (per esempio extrarotazioni o abduzioni con manubri) eseguiti in posizione prona sopra una fitball, aumentando la richiesta di stabilità del tronco e mimando la posizione del nuotatore in acqua.

• Nei lanciatori si potrà riprodurre il gesto del lancio utilizzando una resistenza esterna fornita da un elastico o dai cavi, in modo da poter regolare l’intensità della resistenza esercitata in opposizione al gesto del lancio riprodotto. In tale modo si potrà scegliere e regolare se allenare il gesto del lancio con ROM parziali o completi, modificando a propria scelta anche la velocità del gesto in funzione degli obbiettivi e del livello funzionale attuale.

Il medesimo discorso vale anche per altri sport come la pallavolo, il tennis, la pallamano ecc…Nelle varie fasi riabilitative si potrà progredire modificando le variabili di questi esercizi, con l’obbiettivo di renderli nel tempo sempre più simili ai gesti motori che saranno riprodotti nelle attività sportive.

Terapie e trattamenti per la tendinite della spalla

Quali altri tipologie di trattamento, oltre all’esercizio, vengono proposte per le tendinopatie della spalla? Cosa dice la letteratura a riguardo?

Per quanto riguarda le terapie fisiche, il loro utilizzo nel trattamento riabilitativo per le tendinopatie non è consigliato dalla letteratura. Queste, infatti, non sono in alcun modo in grado di modificare la capacità di carico del tendine, e attualmente esistono poche evidenze di qualità che ne dimostrino e consiglino l’utilizzo.

Per ciò che concerne la terapia manuale, alcuni studi hanno evidenziato come il trattamento manuale della spalla e del torace sia in grado di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità nel breve termine. I miglioramenti associati alla terapia manuale non sono tuttavia riconducibili ad un effetto biomeccanico, ma ad effetti neurofisiologici e psicologici. In breve, quindi, la terapia manuale può rappresentare un valido aiuto nel piano riabilitativo, ma il focus principale dovrà sempre essere sull’esercizio terapeutico con sovraccarichi.

E il riposo? È ormai verità inconfutabile che il riposo e/o l’immobilizzazione nelle tendinopatie non sia efficace, e che sia deleterio. Questo perchè un tendine immobilizzato non avrà alcuno stimolo che generi conseguenti adattamenti positivi come l’aumento della capacità di carico, la riorganizzazione cellulare e la sintesi di collagene.

Alcuni studi hanno dimostrato che dopo due settimane di immobilizzazione la sintesi di collagene nei tendini viene ridotta notevolmente, e che la disposizione delle fibre collagene diventa casuale e disorganizzata, peggiorando la capacità funzionale del tendine (è infatti il carico che permette alle fibre di disporsi in maniera ordinata). L’immobilizzazione, per di più, aumenta la produzione di alcuni enzimi responsabili della degradazione del collagene.

Quindi in caso di tendinopatia non bisogna mai e per nessuna ragione restare a riposo?

Non proprio. In situazioni molto acute accompagnate da dolore molto elevato e presente anche nel quotidiano, può essere necessario un breve periodo di riposo, ma in un contesto in cui il soggetto resti comunque attivo e apporti possibilmente un minimo di carico sulla struttura, rispettando il dolore e la sintomatologia affinchè resti tollerabile. È poi importante sottolineare che dopo un periodo di inattività sarà fondamentale evitare aumenti improvvisi del carico (che potrebbero portare a processi tendinopatici), la cui progressione dovrà essere graduale.

La chirurgia invece?

Per quanto riguarda le tendinopatie della cuffia dei rotatori non esistono ad oggi prove a favore della superiorità dell’intervento chirurgico rispetto alle terapie basate sull’esercizio. I risultati dei trattamenti basati sugli esercizi appaiono infatti efficaci al pari di quelli ottenuti mediante chirurgia.

Sulla base di questi dati gli autori sostengono che gli interventi chirurgici nelle tendinopatie doverevvero essere considerarti solo dopo l’eventuale fallimento del programma di esercizi basato sul carico, proseguito per un tempo di almeno 12 mesi, o nei casi in cui il soggetto con dolore non sia stato in grado di tollerare in alcun modo il carico progressivo degli esercizi.

Anche le infiltrazioni non si sono rivelate migliori della fisioterapia a medio termine; anzi, i corticosteroidi sembrano avere effetti deleteri sui tendini nel lungo termine.

Parlando di impingement (o più correttamente, di “sindrome da dolore subacromiale”), un’intervento che negli ultimi decenni è stato fra i più diffusi è il cosiddetto intervento di “decompressione subacromiale” eseguito in artroscopia. L’efficacia di questo intervento è stata messa in prova da diversi studi, alcuni dei quali anche molto recenti, ed è emerso che tale procedura porta nel medio-lungo termine a risultati comparabili a quelli ottenuti tramite il solo trattamento con esercizi (in questo caso senza i rischi e i costi della chirurgia).

Oltre a ciò, tale intervento è stato confrontato con lo stesso intervento svolto in modalità “finta” (in sostanza veniva ricostruito lo stesso tipo di intervento ma nel concreto non veniva effettuato alcun intervento reale) riscontrando in entrambi i casi risultati comparabili, e portando gli autori ad attribuire i benefici di tale intervento legati principalmente all’effetto placebo e/o alla riabilitazione post-operatoria con esercizi. Per tali ragioni la letteratura sconsiglia ad oggi l’intervento di decompressione subacromiale.