Infortuni e patologie spalla: cause e rimedi

La spalla è un’articolazione tanto affascinante quanto sofisticata, dotata di grande mobilità e di un complesso sistema muscolare e legamentoso in grado di garantirne la corretta funzionalità. Questo distretto anatomico è molto soggetto a problematiche di varia natura, che possono sfociare in sindromi dolorose.

Il dolore alla spalla è un’eventualità che può colpire tutti, dal sedentario allo sportivo, e che prima di essere adeguatamente trattata va valutata e inquadrata attraverso l’intervento di un medico e di un professionista sanitario. In generale, la spalla può andare incontro a condizioni dolorose dalle cause differenti. Esse possono essere di natura traumatica, come nel caso di una frattura dell’omero o di una lussazione di spalla, oppure di natura atraumatica/degenerativa, come per esempio la lesione della cuffia dei rotatori, la sindrome da dolore subacromiale o la borsite.

Infortuni alla spalla sono molto frequenti in coloro che si allenano in palestra, i quali si trovano spesso costretti a sospendere o ad evitare del tutto diversi esercizi a causa del dolore. Quali sono le possibili cause di dolore alla spalla in palestra? Quali gli infortuni e le patologie più comuni in questo distretto? Quali sono i tempi di recupero? Scopriamolo!

Cause principali degli infortuni alla spalla in palestra

Le principali cause che possono portare allo sviluppo del dolore alla spalla in palestra comprendono sia caratteristiche strutturali e anatomiche che fattori legati agli esercizi e alle modalità di allenamento. Nella maggior parte dei casi quadri di spalla dolorosa avvengono in presenza di un mix di tali fattori. Nello specifico, fra le possibili cause e/o fattori contribuenti di infortuni alla spalla troviamo:

• Invecchiamento e degenerazione tendinea, con possibile correlazione all’età (comuni dopo i 40 anni), a una predisposizione genetica o a una scarsa vascolarizzazione dei tendini. Questi cambiamenti indeboliscono i tendini che risultano pertanto meno resistenti ai carichi e più suscettibili a lesioni.
• Rigidità gleno-omerale con conseguenti alterazioni nell’allineamento e nella biomeccanica della testa omerale durante i movimenti della spalla. Di comune riscontro in chi si allena in palestra è la rigidità della capsula posteriore associata ad una lassità della capsula anteriore della spalla, con testa omerale anteposta.

  

• Morfologia dell’acromion “a uncino” (detto anche “di tipo 3”)e artrosi avanzata dell’articolazione acromion-claveare (condizioni tipicamente riportate in soggetti sopra i 40 anni di età).

• Alterazione del normale allineamento statico e della normale dinamica scapolare durante il movimento della spalla

• Instabilità gleno-omerale provocata da una scarsa performance dei muscoli della cuffia dei rotatori (debolezza o scarsa resistenza e controllo motorio) e degli stabilizzatori scapolari, sfociante in uno scarso controllo della testa dell’omero durante il movimento di spalla, con eccessiva migrazione superiore dell’omero in abduzione. Questa condizione è tipica nei soggetti molto lassi o nei soggetti che hanno subito operazioni chirurgiche alla spalla.
• Alterazioni posturali come l’ipercifosi toracica e le spalle anteposte

• Combinazione di alcuni movimenti come l’abduzione e l’intrarotazione, e l’abduzione e il tilt anteriore scapolare, che aumentano per loro natura gli stress compressivi a carico dei tessuti molli sotto-acromiali.

• Eccessivo sovraccarico funzionale, il quale determina un’alterazione della matrice tendinea. Sia per neofiti che per soggetti avanzati è fondamentale impostare una progressione dei carichi di lavoro razionale e rispettare i tempi di recupero e ricondizionamento tendineo, evitando di eccedere con il carico funzionale sulla spalla.

• Tecniche esecutive approssimate e non ottimali possono contribuire ad aumentare il rischio di infortuni e dolore alla spalla. A tal riguardo è bene fare una precisazione: il dolore alla spalla si manifesta spesso dopo mesi o anni di usura articolare da esecuzioni errate o esercizi forzati in soggetti predisposti. Per questo è bene porsi nell’ottica della prevenzione e della scienza applicata abbandonando la mentalità superficiale del “io non ho mai visto nessuno farsi male con…” o del “l’ho sempre fatto così e non mi sono fatto mai male…”. Non esistono infatti esercizi “totalmente giusti” o “totalmente sbagliati”, ma esistono esercizi con un fattore di rischio più o meno alto, che andrà sempre analizzato tenendo conto del contesto e delle caratteristiche del soggetto.

Come è possibile notare, per quanto riguarda il dolore di spalla in palestra l’entità della maggior parte dei quadri dolorosi è di tipo atraumatico/degenerativo, poichè traumi violenti come cadute o forti impatti raramente avvengono nel contesto delle palestre (mentre sono molto più frequenti in sport da contatto, dove di conseguenza sono numerosi i casi di lussazioni o fratture traumatiche).

Infortuni e patologie più comuni della spalla

Potenzialmente ogni componente anatomica della spalla dotata di innervazione può evocare dolore ma, da un punto di vista biomedico, le strutture generalmente più colpite sono i tendini della cuffia dei rotatori, del capo lungo del bicipite e le corrispettive borse articolari. Analizziamo più dettagliatamente le più comuni patologie muscoloscheletriche a carico del complesso articolare della spalla.

Tendinopatie della cuffia dei rotatori e/o del capo lungo del bicipite

Il quadro patologico che più di frequente è responsabile del dolore di spalla (in circa l’80% dei casi di dolore di spalla) è la cosiddetta “tendinopatia della cuffia dei rotatori”, in particolare dei muscoli sovraspinato e infraspinato, o del capo lungo del bicipite brachiale (che si inserisce nel margine superiore della fossa glenoidea, attraversando l’articolazione gleno-omerale e stringendo intimi rapporti con la cuffia dei rotatori).

In questi casi il dolore spesso insorge lentamente, senza un trauma apparente, e si presenta ben localizzato nella zona anteriore e/o laterale della spalla. È evocato durante i movimenti attivi a carico della spalla, in particolare oltre i 90° di flessione (sollevamento anteriore del braccio) e/o abduzione (sollevamento laterale del braccio), durante attività di sollevamento e talvolta durante il sonno sul lato interessato.

Nelle fasi più acute e irritative il dolore può presentarsi anche durante banali attività di vita quotidiana, riducendo di molto le capacità funzionali di tutto l’arto superiore. Grazie alle recenti scoperte messe in luce dalla letteratura scientifica è stato abbandonato il vecchio modello secondo cui si pensava che i disturbi dei tendini fossero dovuti a meccanismi infiammatori (da qui il famoso termine “tendinite”, ormai abbandonato in quanto obsoleto, poichè il suffisso “-ite” sottintende un quadro di natura infiammatoria) e il cui trattamento era basato prevalentemente sull’utilizzo esclusivo di farmaci e di riposo prolungato dall’attività.

Ad oggi sappiamo invece che il quadro patologico è di tipo “degenerativo” (con alterazioni patologiche dell’architettura tendinea e delle proprietà intrinseche del tendine stesso), e non infiammatorio (alcuni brevi picchi infiammatori possono essere presenti nelle fasi più acute, ma non in quelle che seguono), e il termine più consono per rappresentare tale situazione risulta pertanto essere “tendinopatia”. In questo senso il problema è legato a una degenerazione del tessuto o a una mancata guarigione dello stesso, priva di meccanismi infiammatori.

Fra le varie cause quella più importante e provocativa sembra essere l’aumento di carico sul tendine: in tutti i quadri di tendinopatia, infatti, se si indaga la storia del soggetto che ne soffre si può identificare quasi sempre un’attività “non ordinaria” che ha sottoposto il tendine ad un carico per il quale non è stato abituato, e che spesso può innescare un processo tendinopatico.

Nelle tendinopatie il riposo totale (ad eccezione di fasi molto acute e con alta irritabilità) è deleterio quanto il sovraccarico, in quanto non si fornisce in questo modo alcuno stimolo di adattamento positivo al tendine, che tornerà così a provocare dolore quando verrà sottoposto nuovamente al carico. I principi riabilitativi prevedono un sovraccarico progressivo, fornendo alla spalla via via stimoli sempre maggiori per riabituarla e rieducarla al movimento e al carico.

Lesioni della cuffia dei rotatori

Oltre alle tendinopatie, sono frequenti vere e proprie lesioni (“rotture”) dei muscoli della cuffia dei rotatori (in primis, ancora una volta, il sovraspinato) classificate in base alla dimensione della lesione (o al numero di muscoli coinvolti) e al meccanismo lesivo (con trauma o in assenza di trauma). Lesioni atraumatiche (assenza di trauma) dei muscoli della cuffia sono riscontri molto frequenti negli esami diagnostici, e vengono spesso malinterpretati, generando ansia e preoccupazioni prive di fondamento.

Chi legge di avere una rottura del sovraspinato, infatti, tende spesso ad immaginare questa rottura come una “corda sfilacciata”, pensando così che tale muscolo risulti ormai inutilizzabile e che il dolore rimarrà finché sarà presente questa rottura. Grazie alla letteratura scientifica sappiamo però che le strutture muscolo-tendinee della cuffia dei rotatori sono organizzate in modo da riuscire a “bypassare” lesioni dei muscoli che la compongono nella maggioranza dei casi, garantendo una completa funzionalità della spalla anche in presenza di queste.

A conferma di ciò vi è il fatto che lesioni del sovraspinato e di altri muscoli della cuffia sono frequenti (come vedremo meglio in seguito) in individui che non presentano alcun dolore di spalla (anche in individui che praticano sport ad alti livelli). Per rendere meglio l’idea, quindi, piuttosto che immaginare una lesione del sovraspinato come una corda sfilacciata, parrebbe più sensato immaginarla come una coperta con un piccolo “foro”, che non inficia quindi sulla sua funzionalità.

Le lesioni o degenerazioni tendinee della cuffia in alcuni casi vanno considerati “segni del fisiologico invecchiamento” esattamente come il capelli bianchi o le rughe sulla pelle. Nella maggior parte dei casi il trattamento delle lesioni della cuffia è conservativo, ma va tuttavia detto che in diverse situazioni (come nei casi di lesioni conseguenti a un trauma, o in presenza di lesioni molto ampie con concomitante impotenza funzionale marcata) può essere necessario l’intervento chirurgico.

Instabilità di spalla

Data la grande mobilità di cui è dotata l’articolazione della spalla, vi è un necessario bisogno di forti componenti che la stabilizzino.  A garantire la stabilità della spalla troviamo:
• Fattori statici: congruenza delle superfici articolari, cercine glenoideo, pressione negativa interna, capsula articolare e legamenti
• Fattori dinamici: cuffia dei rotatori, capo lungo del bicipite brachiale, muscoli periscapolari

Quando uno o più di questi elementi viene a mancare, si creano potenzialmente le condizioni di insorgenza di instabilità articolare. Nello specifico l’instabilità di spalla è una condizione in cui la testa dell’omero non viene stabilizzata adeguatamente durante i movimenti. Tale condizione può essere favorita da un’ipermobilità congenita e da patologie come tendinopatie avanzate, artrosi e lesioni del cercine glenoideo, ma spesso è conseguente a lussazioni traumatiche.

L’instabilità può essere multidirezionale o unidirezionale. La letteratura è concorde nell’affermare che l’instabilità multidirezionale, intesa come lussazione o dislocazione dell’articolazione gleno-omerale in più di una direzione, sia dovuta a ripetuti microtraumi in soggetti con lassità congenita legamentosa o della capsula articolare; al contrario dell’instabilità unidirezionale (anteriore nel 90% dei casi), che tipicamente è il risultato di un evento traumatico in un soggetto con un’articolazione gleno-omerale normale. Entrambe possono essere comuni in soggetti giovani o anziani, con un rischio di recidiva di lussazione o sublussazione maggiore dell’80% in pazienti tra 17 e 22 anni.

La classificazione più utilizzata suddivide le instabilità di spalla in tre categorie:
• TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Surgery): pazienti instabili per cause traumatiche; può portare a quadri di lesione di diverso tipo: a livello scheletrico, dei tessuti molli, capsulari/legamentosi, ma anche dell’ancora bicipitale (slap lesion)
• AMBRI (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior): pazienti generalmente lassi con instabilità multidirezionale; la quale non porta a lussazioni, ma a quadri clinici potenzialmente dolorosi
• AIOS (Acquired instability in overhead shoulder): pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti.
Il trattamento riabilitativo conservativo o chirurgico dovrà tenere in considerazione le differenti cause d’instabilità al fine di strutturare il percorso più opportuno.

Fratture di spalla

Tutte le componenti osse del complesso articolare della spalla possono potenziamento andare incontro a fratture  (nella maggior parte dei casi conseguenti ad un trauma). Le strutture che più spesso vengono fratturate sono la diafisi prossimale dell’omero, la testa omerale, la clavicola e la scapola. In caso di trauma con impatto laterale sulla spalla in soggetti anziani o osteoporotici un dolore alla spalla può essere un campanello di allarme per una frattura dell’omero prossimale.

Le fratture a un frammento sono le più frequenti e prevedono spesso una terapia conservativa con un periodo di immobilizzazione seguito da un percorso riabilitativo. Per le fratture a due, tre o quattro parti la terapia dipende da tipo di frattura, condizioni del paziente e qualità dell’osso e sarà conservativa o chirurgica (con l’eventuale utilizzo di mezzi di sintesi o protesi).

Sindrome da dolore subacromiale

Un’altra famosa “alterazione patologica” che viene diagnosticata spesso ancora oggi è il famoso “impingement subacromiale” (o “conflitto subacromiale”). Con questo termine si intende generalmente un “intrappolamento” dei tessuti molli (tendini e borse) tra la testa dell’omero e la volta acromiale all’interno di questa articolazione “falsa” denominata acromion-omerale. Questo intrappolamento durante i movimenti di spalla si ipotizza possa creare uno stress tissutale e una conseguente lesione che può sfociare in un quadro di tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Secondo questo modello, all’interno del termine ombrello “sindrome da impingement subacromiale” rientrerebbero tendinopatie della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite, borsite e lesioni della cuffia. Nel sottile spazio tra volta acromiale e testa dell’omero vi è un intimo rapporto tra le superfici articolari, rapporto che durante i movimenti prevede fisiologicamente e in qualsiasi individuo uno “schiacciamento” dei tendini e della borsa.

Nonostante ciò, la differenza è che in condizioni di salute articolare e di efficiente funzionalità gli stress vengono dosati in maniera ideale, mantenendo la pressione su questi tessuti a livelli fisiologici e ben compensati, mentre i problemi a questo livello nascono a seguito di alterazioni strutturali tendinee o ossee ed alterazioni funzionali, che possono portare ad un aumento delle forze compressive tra omero e acromion, favorendo l’insorgenza di lesioni (tendinopatie). Nella genesi di questo processo sono stati identificati fattori intrinseci ed estrinseci. L’ appropriatezza di questa diagnosi e dei modelli su cui si basa è stata screditata da diversi studi, che hanno trovato delle falle nel modello pato-anatomico proposto.

Per tale ragione, in letteratura ancora oggi sono presenti dubbi riguardo alla relazione di causa-effetto tra l’impingement e le tendinopatie della cuffia. Poichè i recenti studi propendono per una scarsa influenza dell’intrappolamento tra omero e acromion sulla genesi del dolore di spalla, e tale compressione è considerata solo un possibile fattore contribuente, e non la causa principale delle lesioni, è stato più volte proposto di abbandonare l’oramai obsoleto termine “impingement/conflitto” sostituendolo con termini più generici e omnicomprensivi come “dolore sub-acromiale”.

Ad oggi è impossibile definire con certezza assoluta chi sia la causa e chi la conseguenza tra impingement e tendinopatie; ciò che tuttavia possiamo sicuramente asserire è che le tendinopatie della cuffia dei rotatori e il dolore che ne consegue durante il movimento sono problematiche dovute sicuramente ad un mix di fattori intrinseci ed estrinseci. Il trattamento primario per questi quadri patologici è conservativo, e dovrà essere basato principalmente sull’esercizio con sovraccarichi graduale e progressivo.

Nelle considerazioni appena fatte ci siamo riferiti al vecchio “impingement sub-acromiale”, ma va detto che sono riportate in letteratura altre due tipologie di impingement: l’impingement interno e l’impingement coracoideo. L’impingement coracoideo, meno comune del precedente, avviene quando il tubercolo minore dell’omero invade il processo coracoideo della scapola, determinando uno stress sul tendine del muscolo sottoscapolare (avviene spesso nei nuotatori, tennisti e weightlifters).

Per impingement interno invece si intende una compressione della porzione posteriore della cuffia dei rotatori e della porzione superiore del cercine contro la parte postero-superiore della glena, che avviene durante movimenti combinati di abduzione a 90° e rotazione esterna, tipici degli sport di lancio e nelle attività “overhead”. In questo caso alcuni autori sufgferiscono tra le cause un’instabilità della spalla, con eccessiva rotazione esterna e lassità capsulare antero-inferiore.

Borsiti spalla

Le borsiti della spalla sono infiammazioni delle borse sierose che contraddistinguono questa come altre articolazioni. Le borse nella spalla servono a lubrificare l’articolazione e a diminuire gli attriti interni in punti critici, fungendo così da “cuscinetti ammortizzatori”. Se una o più borse si infiammano, la produzione di liquido infiammatorio può aumentare la grandezza della borsa e ridurre la funzionalità e il movimento della spalla.

Poichè le borse sono riccamente innervate, questo processo infiammatorio può essere accompagnato da quadri di dolore alla spalla. Normalmente una borsite alla spalla viene causata da un eccessivo sovraccarico che può essere tipico di molti sport come il tennis, il nuoto, il baseball o il bodybuilding. Rigidità articolari o allineamenti posturali non ottimali possono essere fattori contribuenti all’insorgenza di borsiti nel tempo. Spesso borsiti e tendinopatie vanno “a braccetto”, venendo riscontrati simultaneamente in quadri di spalla dolorosa. La borsa più colpita da infiammazione nella spalla è quella sub-acromiale.

Discinesie scapolari

Un’alterazione del posizionamento scapolare statico, o del movimento scapolare dinamico è chiamata “discinesia scapolare”. Sono state classificate diverse tipologie di discinesie scapolari, ma in letteratura è ancora in corso un acceso dibattito sul possibile ruolo che queste possono avere nei quadri di spalla dolorosa. Alcuni autori sostengono che la scapola e le sue eventuali alterazioni in contesti statici e/o dinamici ricoprano un ruolo di primaria importanza nella patogenesi e nel dolore della spalla (e che il trattamento debba quindi rivolgersi in primis a questa), mentre altri sostengono che tale ruolo sia stato ampiamente sovrastimato, e che il ruolo della scapola in tale senso sia ben poco rilevante.

A sostegno della tesi di questi ultimi sarebbero presenti il fatto che discinesie scapolari sono state riscontrate in moltissimi soggetti asintomatici (senza alcun dolore di spalla), e che in quadri di spalla dolorosa e associata discinesia scapolare, tale discinesia sia ancora presente anche una volta svanito il dolore. Altri autori ancora sostengono che eventuali discinesie scapolari vadano considerate solo in contesti sportivi, o comunque di elevate richieste funzionali.

In conclusione, ad oggi non vi sono ancora risposte certe riguardo al ruolo della scapola nei quadri del dolore alla spalla, ma è certamente opportuno conoscere le possibili alterazioni che questa può presentare, così da poter essere in grado di valutare adeguatamente ogni singolo caso.

 Lussazione della spalla

Come abbiamo visto la spalla è un’articolazione tanto mobile quanto instabile. Per questo non sono rari i casi di lussazione traumatica di spalla. La lussazione è da definizione la perdita permanente del rapporto anatomico tra le due superfici articolari, in questo caso omero e scapola. È il classico caso del “mi è uscita la spalla!”.

Scapola e testa dell’omero perdono completamente contatto e può essere necessaria una manovra (a carico del personale sanitario riconosciuto) per la “riduzione” della lussazione e il ripristino della normalità articolare. Essenzialmente una spalla può lussarsi in conseguenza di un trauma diretto (di solito durante sport di contatto quando abbiamo il braccio sollevato e riceviamo un colpo verso l’indietro), oppure per via di un suo uso ripetuto, o ancora per un quadro di lassità dei legamenti. Tutti questi fattori a modo loro possono portare a un quadro di instabilità e quindi a un aumentato rischio lussazione.

In assoluto la lussazione di spalla anteriore è la più frequente ed è spesso riscontrata da sola talvolta in seguito a un trauma, mentre quella posteriore la meno frequente. Tendenzialmente soggetti giovani tra i 15 e i 25 anni impegnati in sport da contatto sono fortemente a rischio per future recidive e spesso in questi casi si consiglia l’intervento chirurgico. Viceversa, soggetti meno giovani tra i 25 e i 40 anni o sopra i 40 anni, specie se non sono impegnati in attività sportive a rischio, hanno una possibilità di recidiva enormemente più bassa, e per questo la terapia conservativa basata sulla fisioterapia e sugli esercizi è generalmente quella d’elezione.

La fase riabilitativa seguente al trauma e all’eventuale intervento inizia con un periodo di alcune settimane di immobilizzazione della spalla, condizione utile a favorire la guarigione dei tessuti peri-articolari. Successivamente il trattamento fisioterapico si baserà sul ripristino della normale funzionalità della spalla in termini di mobilità, forza e stabilità. 

Lesioni del labbro glenoideo

Il labbro (o “cercine”) glenoideo è una struttura fondamentale per la salute della spalla, in grado di garantire un’ottimale congruenza delle superfici articolari e di contribuire alla stabilità passiva dell’articolazione gleno-omerale. Lesioni in questa struttura possono quindi portare alla perdita di una parte della forza comprensiva che stabilizza la testa omerale, predisponendo a quadri di instabilità.

Le cause delle lesioni del cercine possono essere traumatiche o dovute a stress ripetuti nel tempo (frequenti in sport di lancio e nelle attività che prevedono gesti sopra la testa, detti “overhead”) e/o a fattori degenerativi. La “SLAP lesion” è la lesione del cercine più famosa e conosciuta, classificata in 4 tipi in base alla gravità. In base alla gravità della lesione, alle caratteristiche e alle richieste funzionali del soggetto il trattamento potrà essere conservativo o chirurgico.

Patologie dell’articolazione acromion-clavicolare

L’articolazione acromioclaveare riveste un importante ruolo nella funzionalità del complesso articolare della spalla, e può essere soggetta a quadri patologici accompagnati da dolore nella zona della spalla. Le alterazioni che possono colpire questa importante articolazione possono essere di natura degenerativa (artrosi), traumatica (lussazioni), secondaria a stress ripetuti nel tempo (bodybuilding, nuoto, rugby…) o infiammatoria (artrite reumatoide e altre patologie di natura infiammatoria).

La morfologia di questa articolazione la rende particolarmente soggetta a lussazioni secondarie a traumi frequenti in sport “da contatto” come il rugby. In letteratura esistono sette tipi diversi si lussazione; alcuni necessitano di una correzione chirurgica, altri no. Un’articolazione acromioclaveare lussata sarà più soggetta a processi artrosici in futuro.

I soggetti che si allenano in palestra, in particolar modo coloro che maneggiano frequentemente carichi molto elevati in esercizi come la Panca Piana e il Lento Avanti, che per loro natura sottopongono a stress importanti l’articolazione acromio-claveare (N.B questo non vuole assolutamente dire che siano da evitare), possono andare incontro ad una condizione patologica chiamata osteolisi acromioclaveare, una degenerazione dell’articolazione con riassorbimento delle estremità delle ossa che la costituiscono.

Capsulite adesiva

La capsulite adesiva della spalla, chiamata anche spalla congelata (“frozen shoulder”), è una patologia di natura infiammatoria a carico della capsula articolare, che causa una importante perdita di mobilità dell’articolazione gleno-omerale. Tipicamente i sintomi si presentano in maniera lieve e peggiorano gradualmente nel tempo, e i tempi di guarigione sono molto lunghi. In alcune fasi l’importante perdita di mobilità è accompagnata da un forte dolore, che tende a peggiorare nelle ore notturne (inficiando notevolmente sulla qualità del sonno) e può rendere impossibili anche i gesti più semplici.

La capsulite adesiva è più frequente nel sesso femminile, in un’età compresa fra i 35 e i 50 anni e si associa spesso a patologie metaboliche (diabete o iper/ipotiroidismo); e a problemi autoimmuni. Questa patologia si manifesta solitamente in maniera progressiva, in varie fasi:

• Nella prima fase, i movimenti della spalla sono accompagnati da forte dolore, ma sono possibili, mentre il ROM inizia a ridursi nel tempo
• La seconda fase è caratterizzata da una lieve riduzione del dolore, accompagnata tuttavia da una notevole diminuzione del ROM articolare della spalla.
• La fase successiva, detta di “scongelamento”, prevede un ampliamento delle possibilità di movimento  dell’articolazione, fino al recupero, che può essere totale o solo parziale.

Tuttavia, riguardo alla precisione di queste “fasi temporali” e ai possibili tempi di recupero, non è stato ancora raggiunto un accordo comune in letteratura, e sono ancora presenti dibattiti e incongruenze a riguardo. Il trattamento può essere conservativo (fisioterapia, infiltrazioni articolari…) o chirurgico.

Rigidità capsula posteriore

La rigidità della capsula posteriore non rappresenta una vera e propria patologia a sè stante, ma vale la pena nominare questa condizione poichè molto frequente in coloro che si allenano in palestra. La rigidità di questa porzione della capsula articolare (identificata con un deficit di intrarotazione omerale) può alterare la corretta artro-cinematica della spalla, influenzando negativamente il movimento della testa omerale nella fossa glenoidea, e determinando una traslazione anteriore e/o superiore dell’omero, predisponendo spesso a stress aggiuntivi a carico dei tessuti molli limitrofi.

Un trattamento adeguato mirato a risolvere il dolore di spalla dovrà tenere conto anche di questa frequente alterazione.

Patologie del rachide cervicale e toracico

Va infine riconosciuto che un dolore di spalla può essere secondario a un problema a carico della colonna vertebrale (“rachide) cervicale e/o toracica. Alcune strutture di questi distretti, infatti, possono provocare un dolore che diffonde nella zona della spalla, simulando un problema locale della spalla, e portando spesso a diagnosi errate. Casi di questo tipo sono molto più rari di quelli precedentemente citati, ma una corretta valutazione dovrà tenere conto di queste possibilità, investigando anche il possibile contributo della cervicale e del torace al dolore di spalla.

Infortuni alla spalla più comuni in palestra e nel Bodybuilding

Studi epidemiologici riportano che la spalla è il distretto anatomico più frequentemente infortunato in coloro che si allenano in palestra, con una prevalenza che va dal 22% al 36% dei soggetti. In ordine decrescente, le patologie che più di frequente sono alla base del dolore di spalla nei soggetti che si allenano in palestra sono le tendinopatie della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite, la “sindrome da dolore subacromiale” (nella quale rientrano anche le tendinopatie appena citate), la rigidità della capsula posteriore, l’instabilità di spalla (con possibile associazione di lesioni del labbro glenoideo), l’osteolisi dell’articolazione acromioclaveare, e le lesioni muscolari del gran pettorale o del bicipite brachiale.

I problemi a carico dei tendini della cuffia dei rotatori e del bicipite brachiale sono quindi il problema che più comunemente porta a dolore di spalla in palestra. Ciò è dovuto a diversi fattori, in primis a volumi di allenamento eccessivi e troppo poco graduali, in contesti di allenamenti mirati soprattutto a muscoli superficiali e voluminosi come gran pettorale, deltoide e gran dorsale (i più ricercati in ottica estetica) a discapito di muscoli stabilizzatori più piccoli e meno visibili (ma non per questo meno importanti) come cuffia dei rotatori e muscoli stabilizzatori della scapola, fondamentali per la salute della spalla. Anche esecuzioni di esercizi non ottimali possono aumentare il fattore di rischio articolare.

In ogni caso, nella maggioranza dei casi il fattore chiave è la gradualità: non è un esercizio o un attività in sè ad essere pericolosa, ma è il fatto di non essere ancora pronti per tale esercizio/attività, di non aver ancora adattato a sufficienza i tessuti a quel tipo di stress, in particolare se nuovo (e tali adattamenti richiedono tempo). Per quanto riguarda l’articolazione acromioclaveare, nel contesto del bodybuilding questa è sottoposta a stress elevati imposti da esercizi ad alti carichi come la Panca Piana o il Lento Avanti/Military Press. In alcuni casi questo può portare alla cosiddetta osteolisi acromioclaveare, conosciuta anche come “la spalla del weightlifter”, caratterizzata da degenerazione di questa articolazione, accompagnata da una frattura da stress dell’osso subcondrale e della clavicola distale.

In particolare questa condizione (seppur decisamente più rara delle precedenti) è stata associata a microtraumi ripetuti nel tempo che avvengono durante la fase eccentrica della Panca Piana (quando gli omeri sono estesi dietro al tronco). Alcune posizioni particolarmente stressanti assunte durante alcuni esercizi (come la Panca Piana, Lat Machine eseguita dietro la testa, Military Press e Chest Flies) possono alla lunga (e in soggetti predisposti) portare a instabilità anteriore di spalla, che può a sua volta contribuire al dolore in questa zona.

Vere e proprie lesioni muscolari, in particolare del muscolo gran pettorale e del bicipite brachiale, sono decisamente più rare, ma rappresentano comunque uno degli infortuni possibili nel contesto dell’allenamento contro resistenze (in questo caso gli esercizi incriminati sono Panca Piana, Dips, Chest Flies).

Infortuni alla spalla più comuni nel CrossFit

Nel CrossFit sono presenti combinazioni di esercizi di Powerlifting, Ginnastica, Weightlifting, endurance ecc… Tali movimenti vengono spesso eseguiti ad intensità elevate, con tempi di recupero brevi fra una serie e la successiva. Per tale ragione, è ampiamente diffuso il luogo comune che il CrossFit sia una disciplina a rischio di infortunio molto più elevato rispetto ad altre attività.

Tuttavia, diversi studi epidemiologici hanno riscontrato che la percentuale di infortuni (in questo caso, nella spalla) è comparabile a quella di altri sport o attività contro resistenze come la Ginnastica, il Powerlifting e il Weightlifting. Anche in questo caso, come nel bodybuilding, la spalla risulta il distretto più frequentemente infortunato, seguita dal rachide lombare e dal ginocchio.

Per quanto riguarda le patologie e gli infortuni che più frequentemente sono causa di dolore di spalla nel CrossFit, valgono le medesime considerazioni fatte in precedenza per il bodybuilding, con i quadri di tendinopatia/borsiti/dolore subacromiale che la fanno da padrone, seguiti da instabilità, problemi acromioclaveari, lesioni muscolari ecc…

In particolare, è stato visto che nel CrossFit gli infortuni alla spalla avvengono più frequentemente negli esercizi “di Ginnastica”, mentre infortuni alla schiena sono più frequenti durante esercizi “di Weightlifting e Powerlifting”. Rispetto al bodybuilding, nel CrossFit la fatica centrale (affaticamento relazionato al sistema nervoso centrale) e la fatica periferica (affaticamento relazionato al sistema muscolare e ai sistemi energetici) ha un ruolo di maggiore impatto nell’insorgenza di infortuni, poichè i tempi di recupero sono solitamente meno “modificabili” , dato che l’obbiettivo primario è solitamente la performance (piuttosto che lo stimolo ipertrofico o il raggiungimento di una determinata skill, come avviene invece in altri contesti).

Infortuni alla spalla più comuni nel Calisthenics

Anche nel Calisthenics la spalla rappresenta l’articolazione più soggetta ad infortuni, seguita in questo caso dal gomito. Anche in questo caso le patologie e gli infortuni più frequenti sono gli stessi precedentemente citati nei contesti del Bodybuilding e del CrossFit.

Una particolarità dell’allenamento a corpo libero, ed in particolare dell’allenamento delle Skill, è che in tali posizioni isometriche il corpo si ritrova a dover fronteggiare contesti biomeccanici nei quali le leve sono estremamente svantaggiose, imponendo così stress elevatissimi a carico del sistema muscolare e tendineo.

Considerata l’estrema adattabilità di questi tessuti, è possibile eseguire queste attività minimizzando il rischio di infortunio, e ancora una volta in quest’ottica il fattore chiave sarà la gradualità dello stimolo, considerando anche che i tendini hanno bisogno di tempi maggiori per adattarsi rispetto ai tessuti muscolari.

Quali sono i tempi di recupero per gli infortuni alla spalla?

Come abbiamo visto, gli infortuni e i dolori di spalla possono essere molti diversi fra loro, così come diverse possono essere le possibili cause, e di conseguenza la durata dei sintomi: un dolore insorto da pochi giorni, magari dopo un movimento brusco o una contusione, sarà molto di verso da un dolore che perdura da anni (con possibile presenza di sensibilizzazione del sistema nervoso centrale), e inevitabilmente anche il tempo di cui le due condizioni avranno bisogno per recuperare sarà ben diverso.

Per tale ragione, è impossibile definire con certezza e a priori un tempo di guarigione che sia uguale per ogni dolore di spalla. In alcuni casi il dolore può svanire anche dopo pochi giorni o poche settimane, mentre in altri casi può arrivare a durare mesi o anche anni. Considerata la natura multifattoriale del dolore, a decidere e/o influenzare i tempi di recupero saranno una moltitudine di fattori, alcuni modificabili e altri non modificabili. In ogni caso, nella maggior parte dei casi il dolore di spalla tende a perdurare per un intervallo temporale che va indicativamente dalle 2 alle 12 settimane.

Nel caso delle tendinopatie della cuffia dei rotatori (una delle principali cause di dolore alla spalla) la letteratura considera le 12 settimane un tempo medio per una possibile guarigione; tempo che può dilungarsi (arrivando fino anche alle 24 settimane) nel caso in cui siano presenti altre patologie concomitanti (diabete, ipercolesterolemia, obesità…) e/o in caso di recidive di dolore di spalla pregresso. Ovviamente in casi di interventi chirurgici i tempi di recupero saranno diversi e variabili in base all’entità della patologia e dell’intervento.

Rimedi per il dolore di spalla

Una volta analizzate le possibili cause di dolore alla spalla in palestra, quali sono i possibili rimedi per una sua corretta gestione? Come già accennato in precedenza, anche in questo caso la gestione del dolore dovrà essere contestualizzata in base alle caratteristiche e alla storia del soggetto, alla tipologia di quadro patologico e alle attuali capacità funzionali. In generale possiamo affermare che le strategie più efficaci per gestire il dolore di spalla durante gli allenamenti, sia in ottica preventiva che riabilitativa, sono le seguenti:

• Rispetto delle corrette esecuzioni degli esercizi, specie negli esercizi più soggetti al dolore di spalla come la Panca Piana, il Lento Avanti e le Alzate Laterali. Dovranno essere preferite varianti con il più basso fattore di rischio possibile, e sarà fondamentale il costante mantenimento di un corretto assetto scapolare durante gli esercizi.
• Evitamento/limitazione di linee di movimento dolorose, ricercando temporaneamente piani di movimento e ROM non dolorosi, per poi tornare gradualmente agli schemi motori originali quando il dolore sarà svanito.
• Rispetto della gradualità nella programmazione e nella progressione dei parametri allenanti, evitando (in casi di dolore) lavori a cedimento e serie lunghe e forzate, prediligendo invece lavori con un discreto buffer.
• Inserimento di esercizi specifici finalizzati alla correzione delle eventuali disfunzioni articolari e muscolari riscontrate con un’apposita valutazione. Rientrano in questa categoria esercizi di rinforzo/resistenza/performance muscolare (spesso necessari per i muscoli della cuffia dei rotatori e per alcuni muscoli periscapolari come il trapezio medio e inferiore o il gran dentato), esercizi di allungamento muscolare e/o capsulare, esercizi di mobilità ed esercizi di propriocezione.

L’esercizio dovrà rappresentare il core del trattamento della quasi totalità degli infortuni di spalla. In alcuni casi, tuttavia, il trattamento può includere anche una terapia farmacologica, terapia manuale passiva, e l’intervento chirurgico. Ogni singolo trattamento dovrà essere strutturato sulla base di una adeguata valutazione eseguita da personale sanitario qualificato, tendendo sempre conto delle caratteristiche, delle aspettative e delle richieste funzionali del soggetto.