Piriforme: anatomia, funzione ed esercizi

Il piriforme origina dalla faccia pelvica dell’osso sacro e dal margine della grande incisura ischiatica e, passando attraverso il forame ischiatico, si va ad inserire a livello dell’apice del gran trocantere del femore. È un muscolo molto famoso per la sindrome dolorosa che prende il suo nome (sindrome del piriforme) e che riporta stintomi che possono essere confusi con quelli della lombosciatalgia. Cerchiamo di capire, attraverso una conoscenza più approfondita di questo muscolo, quali sono le ragioni che causano questa condizione e quale approccio utilizzare in vista di un trattamento efficace.

Muscolo piriforme, funzioni

In virtù delle sue inserzioni ossee e del suo decorso trasversale dal sacro al femore, il muscolo piriforme (anche talvolta chiamato piramidale) determina movimenti a livello del bacino e dell’anca. Nella fattispecie, in stazione eretta il piriforme è un muscolo estensore, abduttore ed extrarotatore dell’anca. Quando l’anca è flessa più di 60°, questo muscolo inverte la propria funzione per la rotazione diventando un intrarotatore d’anca.

Tale caratteristica influenza direttamente l’esecuzione degli esercizi di stretching, i quali saranno diametralmente opposti nella loro esecuzione a seconda che il soggetto sia posizionato con l’anca estesa o con l’anca flessa più di 60°. E’ inoltre un muscolo in grado di effettuare un’inclinazione controlaterale del bacino e di assistere il movimento di retroversione.

Sindrome del piriforme

Il muscolo piramidale o piriforme è molto spesso conosciuto perché direttamente connesso a una famosa sindrome che porta il suo nome: la sindrome del piriforme. Questa problematica comporta una manifestazione clinica che ricorda molto quella della sciatica, con un dolore alla natica, spesso durante il mantenimento della posizione seduta prolungata, e che può irradiare anche lungo tutta la gamba, posteriormente, lungo il territorio del nervo sciatico appunto. È la più famosa causa non discogenica di compressione del nervo sciatico.

La compressione possibile a questo livello anatomico, nei pressi del muscolo piriforme, è essenzialmente dovuta al fatto che il muscolo in questione stringe rapporti molto intimi col nervo ischiatico, che spesso ne attraversa il ventre muscolare. In letteratura sono documentati due casi nei quali il muscolo piriforme può influenzare in negativo il nervo sciatico, comprimendolo, ed provocando così i sintomi simil-sciatalgici (dolore ai glutei e dolori ai muscoli della coscia o della gamba).

1. Il piriforme può essere eccessivamente contratto.
2. Il piriforme può essere eccessivamente stirato.

Il primo caso è quello considerato nella pratica il più frequente in assoluto, e riporta una compressione del nervo per una contrattura del muscolo. In questo caso le cause possono essere imputabili a un sovraccarico funzionale del muscolo, a una cattiva postura o a un trauma diretto sulle natiche. Il secondo caso invece, spesso poco considerato ma riportato di frequente anche dalla letteratura in campo riabilitativo, riporta uno stiramento eccessivo del muscolo che determina una compressione nel nervo sciatico (Kendall, 2006; Sahrmann, 2008).

In questo caso, le cause sono imputabili alla cattiva postura sia in stazione eretta che in posizione seduta. Se siamo in presenza di una sindrome del piriforme da stiramento avremo tendenzialmente una diminuzione dei sintomi (dolore o formicolio) in assenza di carico (per esempio da sdraiati) e in stazione eretta con un rialzo posto direttamente sotto il piede controlaterale, e invece un’evocazione dei sintomi se associamo adduzione e intrarotazione ad anca flessa da supini (Kendall, 2006).

Vista la duplice causa (contrattura o stiramento) risulta chiaro come sia di fondamentale importanza esaminare la lunghezza del piriforme prima di impostare un programma di intervento.

Ad ogni modo possiamo riassumere così le caratteristiche tipiche della sindrome del piriforme:

• esame neurologico normale e test SRL negativo (i sintomi non vengono evocati);

• riproduzione dei sintomi durante adduzione, flessione e intrarotazione dell’anca, durante la palpazione a livello del ventre muscolare, durante la posizione seduta prolungata o durante attività fisica intensa (corsa, ciclismo);

• esami diagnostici nella norma o senza particolari correlazioni con la sintomatologia;
• screening test per lombare e sacro iliaca negativi, con assenza di segni correlati e sintomi evocati.

Un aspetto di fondamentale importanza da considerare è quello della diagnosi differenziale. Troppo di frequente un dolore alla natica ed al grande gluteo è associato alla sindrome del piriforme senza aver prima escluso con certezza altre possibili fonti di dolore. Ricordiamo infatti che un dolore alla natica può derivare da una disfunzione dell’anca, dell’articolazione sacro iliaca, da una rigidità faccettaria lombare, da una problematica discale lombare o da una sofferenza nervosa. Sarà quindi imprescindibile una attenta anamnesi preliminare, con uno studio del dolore e del suo comportamento e una ricostruzione della storia clinica del soggetto, e un altrettanto preciso esame funzionale che consideri il piriforme come una delle cause e non la prima o l’unica.

Sindrome piriforme: terapia e cosa fare

Cosa fare in caso di sindrome del piriforme infiammato? Il primo fondamentale passo da compiere riguarda l’inquadramento della problematica: viste le numerosi possibili fonti di dolore alla natica e di dolore posteriore alla coscia è determinante la valutazione iniziale per comprender quale sia la reale causa del dolore.

In caso venga riscontrata una effettiva alterazione del piriforme associata ai sintomi sciatalgici, il trattamento e la cura si baserà su questi principi generali:

• in presenza di contrattura muscolare  e trigger point potranno essere utili, come trattamento, combinazioni di massaggi mio-fasciali, foam rolling e stretching, oltre che l’individuazione e la sospensione delle attività che hanno determinato il sovraccarico funzionale del muscolo (riposo);

• in presenza di stiramento muscolare sarà fondamentale individuare le posture che nel quotidiano portano il muscolo in eccessivo accorciamento, evitandone la riproduzione. Alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di un rialzo sotto il piede dell’arto non dolente allo scopo di riportare alla lunghezza ottimale il piriforme, soprattuto nel caso in cui tale strategia riporti una diminuzione o una scomparsa dei sintomi;
•  farmaci che combattano l’infiammazione, miorilassanti e terapie fisiche costituiscono le prime contromisure per lenire il dolore prima di interventi più invasivi come l’inoculazione di tossina botulinica locale e l’intervento chirurgico di rilascio del muscolo e di liberazione del nervo.

Stretching piriforme

Come abbiamo visto, allo scopo di allungare il piriforme per aiutare a risolvere la sintomatologia dolorosa, può essere in alcuni casi utile l’esecuzione di un esercizio di stretching. Ecco la mia proposta descritta sinteticamente in caso di dolori al gluteo sinistro.

• Sdraiatevi, piegate la gamba destra e portate il piede sinistro sul ginocchio destro. Con entrambe le mani afferrate la gamba subito sotto il ginocchio destro e portatela verso di voi  generando una lieve tensione a livello della natica sinistra. Ripetete dall’altro lato in caso di dolori al gluteo destro.

Soprattutto nelle prime fasi, ricordate sempre di eseguire questo esercizio di stretching per il piriforme sotto supervisione di un professionista per assicurarvi l’apprendimento di un’esecuzione ottimale priva di complicanze.