Esistono numerosi test per valutare la funzionalità e lo stato di salute della spalla.

Gli esami per conoscere i livelli di mobilità articolare e di simmetrie tra i due arti sono un elemento di grande importanza sia per il bagaglio culturale di un buon personal trainer sia per chiunque soffra di problemi più o meno gravi alla spalla. Per un istruttore competente, la capacità di osservare riduzioni del movimento e capire se queste limitazioni sono uguali per entrambi gli arti o affliggono solo un braccio, permette di prevenire numerosi problemi più o meno gravi.
Al contrario se già siete afflitti da patologie che ostacolano i vostri allenamenti in questo articolo troverai un paragrafo dedicato ai test clinici.
Questo tipo di valutazione è di competenza delle figure sanitarie, ma avere un’idea di dove sia il dolore può dare al PT o al preparatore atletico lo spunto per tornare a monte del problema e osservare tramite i test funzionali se i vostri clienti presentano limitazioni articolari,squilibri muscolari o asimmetrie tra i due arti. Capito questo sarete in grado di lavorare sulla causa che genera dolore.

Test di valutazione della mobilità articolare della spalla

I test per la mobilità articolare passiva possono essere effettuati realizzando tutti i movimenti dell’articolazione gleno-omerale su più piani, molto spesso da sdraiati, avvalendosi di un goniometro e di un bravo operatore che sappia individuare i compensi.
Ne esistono però alcuni facili da realizzare senza bisogno di un esaminatore, sono attivi e danno una stima dei gradi di libertà articolari in determinati movimenti.

Test per la mobilità generale della spalla:

Il test più semplice da effettuare è lo “Shoulder Mobility” dell’FMS (Functional Movement Screen) che da un punteggio oggettivo al grado di mobilità della spalla. (Fig.1). In questo modo, siamo in grado di valutare contemporaneamente sui tre piani, la mobilità di entrambe le spalle. In particolare il braccio superiore esegue un movimento combinato di flessione, extrarotazione e abduzione; mentre quello inferiore un movimento combinato di estensione, intrarotazione e adduzione. Eseguendo il movimento contemporaneamente con entrambi gli arti, viene valutata anche la mobilità della colonna toracica, della gabbia toracica e dell’”articolazione” scapolo-toracica. Una volta misurata la lunghezza della mano del soggetto da testare, partendo dalla posizione eretta, gli si dice di chiudere i pugni intorno al pollice e di portarli dietro la schiena, uno sopra ed uno sotto, come per unirli. Si misura la distanza tra le parti delle mani più vicine.

Punteggio 3: distanza tra i due pugni minore della lunghezza della mano

Punteggio 2: distanza tra i due pugni compresa tra una lunghezza ed una lunghezza e mezzo della mano

Fig.1
Punteggio 1: distanza tra i due pugni maggiore di due lunghezze della mano.

Punteggio 0: positività all’ “impingement clearing test”
( http://psitton.com/movement/downloads/assets/FMS%20Scoring%20Criteria.pdf )

Secondo le linee guida FMS la simmetria tra i due arti è di estrema importanza. Per questo è meglio ricevere un punteggio di 2 per ambo i lati, piuttosto che 3 per uno e 2 per l’altro.

Intrarotazione o rotazione mediana della spalla

Per valutare la rotazione interna secondo l’ “American Shoulder and Elbow Surgeon” un criterio di valutazione è valutare l’altezza che raggiunge il pollice dietro la schiena con un range che va dalla vertebra S4 a T5. Più alto arriva il pollice maggiore è la mobilità.
La rotazione mediale può essere valutata con l’aiuto di un operatore tramite misurazione goniometrica.
Il paziente viene sdraiato supino, con braccio abdotto a 90° e gomito flesso a 90°.
L’operatore bloccando con una mano i movimenti della scapola può testare sia la mobilità attiva che quella passiva applicando una forza in direzione della rotazione interna. (Fig.2)

 Fig.2

Ellenbecker TS1, Cools A.; Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review.; Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27.

Extrarotazione o rotazione laterale della spalla:

Con paziente a pancia in su si valuta dalla posizione neutra di braccio abdotto a 90° e gomito flesso a 90° la rotazione esterna sia passiva che attiva grazie all’aiuto di un goniometro e di un attento operatore che con una mano limiti i compensi della scapola. (Fig.3)

 Fig.3

Reinold MM. ,Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical examination ; Sports Health. 2010 Jan;2(1):39-50)

La rotazione esterna può anche essere valutata in modo indipendente dall’operatore tramite l’Apley scratch Test. Si porta la mano dietro la testa cercando di toccare dal processo spinoso di C7 alla faccia della scapola opposta (Fig. 4)

 Fig.4

Thomas W. Woodward, M.D., and Thomas M. Best, M.D., PH.D., May 15 2000, The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation, American Family Physician; University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin

Flessione ed abduzione della spalla:

Si effettua valutando un’abduzione o una flessione dell’omero.
Questo semplice test può dare indicazione anche sulla mobilità scapolare e su eventuale presenza di dolore.
La valutazione passiva si può effettuare anche da sdraiato, mentre la pozioni seduta o in piedi sono sicuramente migliori per la valutazione attiva poiché permettono una più efficace rotazione scapolare e una maggior estensione del rachide.
Sia da sdraiati che da in piedi possiamo valutare la presenza di compensi a livello del rachide dorsale e lombare. In caso di perdita di mobilità articolare sia in flessione che in abduzione l’iperestensione dorsale e l’iperlordosi lombare si manifesteranno prima del raggiungimento dei 160°con una manovra di compenso.
Per verificare la mobilità della scapola invece occorre valutare entrambi i movimenti da posizione seduta o in piedi.
Sarà necessario avere come punto di repere il margine mediale della scapola per capire se, rispetto alla sua controlaterale, ci sono limitazioni nel movimento.
Potrebbe essere utile effettuare il movimento sia in flessione sia in abduzione contemporaneamente da entrambi gli arti
Raggiunta la massima escursione potremo farci fotografare di profilo ( per valutare la flessione ) o di fronte (per valutare l’abduzione). In questo modo sarà più semplice individuare se e dove non si raggiunge il ROM ideale. (Fig. 5)
Un ulteriore indicazione può essere la presenza di dolore nel compiere i movimenti , sopratutto superati i 90° ( vedi Test di Neer ). La manifestazione di un sintomo doloroso può essere un campanello d’allarme per una patologia d’impingement.

Fig.5

Nel video la ragazza manifesta la perdita di alcuni gradi di escursione articolare in abduzione nel braccio di dx. Notate lo spazio tra il braccio e la testa : a dx è maggiore che a sx.
L’esaminatore nel video ( https://www.youtube.com/watch?v=9AV8QtjpNOc ) è Mike Reinold preparatore atletico e fisioterapista dei Red Sox. Egli afferma una cosa interessante che riporto aggiungendo delle mie considerazioni: siete sicuri che con questa mancanza di mobilità e simmetria se si effettuano esercizi di spinta con il bilanciere non si possano creare situazioni di conflitto? Perchè non scegliere i manubri che permettono un’escursione più naturale e meno forzata dal vincolo?

Fig.6

Come potete notare in effetti c’è una mancanza di rotazione esterna della scapola. Le frecce in nero indicano i margini mediali delle scapole: a sx formano un angolo con il torace più aperto rispetto a dx. (Fig. 6-7).

 Fig.7

 Fig.8

Vista sul piano sagittale una carenza di rotazione della scapola (in questo caso) provoca un non raggiungimento dei 180° di escursione in flessione. (Fig.8)
Il mancato ROM può essere dovuto, oltre a retrazioni della scapola, anche ad una scarsa mobilità sterno-clavicolare, sterno-costale oppure ad una retrazione dei muscoli Gran dorsale e Grande rotondo ( vi invito a testare questi muscoli leggendo il seguente articolo  )

Estensione ed adduzione della spalla:

Non ho riposto grande interesse nella valutazione del movimento di estensione e adduzione, poiché in letteratura la maggioranza delle patologie della spalla sono associate a carenze di mobilità in RE,RI, FLEX e ABD.
Si può comunque valutare il movimento di estensione con lo stesso criterio con cui sono state valutate flessione e abduzione tendendo conto del movimento di adduzione scapolare, la cui mancanza può limitare il movimento.
Quindi possiamo fare una valutazione confrontando sul piano sagittale la mobilità di entrambi gli arti oppure verificare tramite goniometro l’estensione attiva controllando l’angolo che si crea tra tronco e omero. (Fig.9)

 Fig.9
Immagine tratta da: https://www.youtube.com/watch?v=Tz6yCrcT2ek

TEST PER LA SPALLA PATOLOGICA

Impingement della spalla

Indica un attrito sulla cuffia dei rotatori da parte delle strutture ossee e dei tessuti molli circostanti determinando un’usura meccanica e dolore alla spalla.

 Fig.10

L’origine di questa sindrome è dovuta a diverse cause. Tra queste le più comuni sono:
1) Abduzioni e extrarotazioni seguite da violente intrarotazioni dell’omero (fase di lancio).
2) Alterazioni posturali (ipercifosi)
3) Alterazioni congenite della struttura acromiale.

Test di Hawkins : Evoca un conflitto tra la testa dell’omero e il legamento acromio-coracoideo. L’esaminatore davanti al paziente con il braccio a 90° di flessione anteriore e gomito flesso a 90° imprime un’ intrarotazione alla spalla. (Fig.11)

Fig.11

Test di Yocum : Produce un conflitto tra testa dell’omero e parte esterna del legamento coracoacromiale. Il paziente seduto porta la mano della spalla dolorosa sul gomito contro laterale e contro resistenza dell’operatore deve alzare il gomito. Se si avverte dolore il test risulta positivo ad un conflitto sub acromiale. (Fig.12)
Una variante dello Yocum test è l’Impingment Clearing Test dell’ FMS. Il paziente effettua lo stesso movimento portando il gomito verso la fronte senza resistenza dell’operatore.

Fig.12

Test di Neer : Il paziente esegue una flessione del braccio in massima intrarotazione.
L’operatore blocca con una mano in movimenti di elevazione e rotazione della scapola, con l’altra segue il movimento di flessione. Se si avverte dolore il test è positivo per conflitto subacromiale. (Fig.13)

 Fig.13

Integrità dei muscoli della cuffia dei rotatori

Test di valutazione per il Sovraspinato o Test di Jobe:
Paziente con braccia abdotte a 90° e anteposte di 30° in massima intrarotazione fa resistenza all’azione dell’esaminatore che spinge le braccia verso il basso. Il test è positivo se si avverte dolore nell’atto di superare la resistenza. (Fig.14)

Fig.14

Test per i muscoli extrarotatori:
Con gomito flesso a 90° ,addotto e avambraccio supinato, il paziente esegue una extrarotazione contro resistenza all’azione intrarotatoria dell’operatore. (Fig.15)

Fig.15

Test di Patte ( integrità extrarotatori ):
Con braccio abdotto a 90° e gomito a 90° il paziente effettua una extrarotazione contro resistenza dell’operatore. (Fig.16)

Fig.16

Test per il sottoscapolare o Lift off test:
Si esegue posizionando il dorso della mano del paziente sulla propria regione lombare con il gomito flesso a 90°chiedendogli di allontanarla attivamente in intrarotazione massima. L’operatore offrirà resistenza cercando di far allontanare il meno possibile la mano del paziente dalla regione lombare. (Fig.17)

Fig.17
Christian Gerber, Robert j. Krushel; Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle clinical features in 16 cases; The Journal of Bone & Joint Surgery, 1991 – bjj.boneandjoint.org.uk; from the university of berne

Nell’immagine sopra il paziente cerca di allontanare la mano senza azione resistente dell’operatore. Nel caso in cui si volesse testare il sottoscapolare contro resistenza occorre applicare una forza sulla mano del paziente diretta verso la colonna vertebrale.

SLAP LESION
La Slap lesion è la lacerazione antero-posteriore del labbro (glenoideo) superiore ossia una lesione del cercine glenoideo nella zona in cui viene sostenuto il capo lungo del bicipite (Fig.18). I test che andremo ad esporre sono molto importanti in quanto questo tipo di lesione è veramente difficile da diagnosticare.

Fig.18

Pronated Load Test: Il paziente sdraiato supino abduce il braccio a 90° , lo extraruota, flette il gomito a 90° e prona l’avambraccio. L’operatore fa raggiungere passivamente la massima rotazione esterna e poi applica una resistenza isometrica di estensione per attivare la contrazione del bicipite. (Fig.19)

Fig.19

Resisted supination ER test: paziente sdraiato supino, con braccio abdotto a 90°, gomito tra i 65°-75° di flessione e avambraccio in posizione neutra. L’operatore crea una resistenza alla supinazione attiva del paziente. (Fig.20)

Fig.20
(Reinold MM1, Gill TJ; Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical examination. ; Sports Health. 2010 Jan;2(1):39-50)

Test per il capo lungo del bicipite:
Palm Up Test: L’esaminatore contrasta il movimento di flessione della spalla del paziente con gomito esteso e supinato. Il test si può effettuare contemporaneamente insieme al contro laterale. Se si evoca dolore il test è positivo per l’interessamento del capo lungo. (Fig.21)

Fig.21

Test di Yergason ; La patologia a carico del bicipite può essere svelata dal test di Yergason che consiste nella comparsa di dolore alla supinazione attiva contro resistenza con braccio addotto, gomito flesso a 90° e avambraccio pronato. (Fig.22)

Fig.22
American Family Physician, May 15 2000, The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation, Thomas W. Woodward, M.D., and Thomas M. Best, M.D., PH.D. ; University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin

Nella terza e ultima parte affronteremo i protocolli riabilitativi e alcuni esercizi per migliorare la mobilità e la funzionalità del complesso articolare della spalla.

BIBLIOGRAFIA TEST VALUTAZIONE DELLA SPALLA

1. Ferrario A.; Monti G. B.; Jelmoni G. P., Traumatologia dello sport clinica e terapia, anno 2005, edi.ermes
2. Thomas W. Woodward, M.D., and Thomas M. Best, M.D., PH.D. ; The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation, American Family Physician, May 15 2000, University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin
3. Reinold MM1, Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical examination.;Sports Health. 2010 Jan;2(1):39-50.;
4. Ellenbecker TS1Cools A., Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review.; Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27. doi: 10.1136/bjsm.2009.058875;
5. Christian Gerber, Robert j. Krushel ; Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle clinical features in 16 cases ,The Journal of Bone & Joint Surgery, 1991 – bjj.boneandjoint.org.uk;; from the university of berne
http://psitton.com/movement/downloads/assets/FMS%20Scoring%20Criteria.pdf

Autori
Roberto Ricupito : Laurea Sm, Laureando in fisioterapia, Tecnico Fipe 1°-2° livello
Mail: robertoricupito90@gmail.com
Simone Perucatti : Luarea Sm, Laurea Magistrale in Scienza e tecnica dello sport, Tecnico Fipe 1°-2° Livello, NSCA, Primo livello FMS
Mail: simoneperucatti@gmail.com